Психопатии представляют собой болезненные изменения личности, с нарушениями эмоциональной сферы, волевыми расстройствами, патологическими переживаниями и приступами неадекватного поведения. Люди, страдающие этими видами нарушений, могут сохранять интеллектуальные способности, но нередко и утрачивают их. Развитие психопатий постепенно приводит к тому, что у больных развивается неадекватное поведение в обществе, теряется способность к нормальной социальной адаптации. Особенно тяжело протекают психопатические проявления, если болезненные изменения начинаются с детского возраста.

Представитель немецкой школы психиатрии К. Шнейдер утверждал, что личность психопата подвергает страданиям и себя, и окружающих его людей. Психопатические проявления могут претерпевать динамические изменения с возрастом и развитием человека. Особенно клинические симптомы нарастают в подростковом периоде и у стариков.

Оглавление:

Причины возникновения психопатий

Обратите внимание: провоцирующими факторами развития патологических изменений могут стать тяжелые заболевания внутренних органов, сильные стрессовые ситуации. По официальным данным психопатиями страдает до 5% населения.

Невзирая на распространенность этой патологии, её причинные факторы изучены недостаточно. Ученые расходятся и в некоторых вопросах классификации, и в механизмах развития болезненных изменений.

В отдельную большую группу причин психопатий выделены поражения головного мозга, которые вызываются:

• экологическими загрязнениями;
• тяжелыми инфекционными заболеваниями;
• травматическими повреждениями головы;
• отравлениями;
• повышенным .

Перечисленные группы вредных воздействий приводят к болезненным изменениям мозга, нервной системы, и как следствие, наступают тяжелые изменения в психике.

Также в развитии патологии большое значение имеют социальные факторы: атмосфера в семье, школе, рабочих коллективах и т.д. Особенно эти условия играют роль в детском возрасте.

Имеет немаловажное значение наследственный характер передачи психопатий.

Основные классификации психопатий

Проблема психопатий интересовала многих ученых мирового уровня. Это привело к созданию множества классификаций. Мы рассмотрим самые распространенные, наиболее часто использующиеся в клинической медицине.

По основным группам (О.В. Кебриков) выделяются:

• ядерные психопатии (зависящие от конституционального типа человека, в которых основная роль отводится наследственности);
• краевые психопатии (возникающие из-за проблем биологического характера и социальных причин);
• органические психопатии (вызванные органическими поражениями мозга, и проявляющиеся на этапе развития личности, в возрасте 6-10 лет).

Дополнительную роль в развитии психопатических черт играет:

• отрыв ребенка от родителей, семьи;
• сверхопека, развивающая болезненное самомнение;
• недостаток или полное отсутствие внимание к своим детям;
• синдром «золушки» – оттеснение на второй план приемного ребенка, или формирование у детей комплекса вследствие родительского усиленного внимания, уделяемого одному ребенку за счет других;
• феномен «кумира» – болезненное восприятие заботы о других детях ребенком – «любимчиком» семейного социума.

Обратите внимание: имеющиеся психопатоподобные черты характера могут ярко себя проявить при дефектах воспитания и дать болезненные эмоциональные реакции и патологическое поведение.

Основная медицинская классификация психопатий разделяет болезнь по ведущему психопатологическому синдрому.

В практической медицине выделяют психопатии:

• астенические;
• психастенические;
• шизоидные»
• истерические;
• эпилептоидные;
• паранойяльные;
• возбудимые;
• аффективные;
• гебоидные;
• с половыми нарушениями и извращениями

Симптомы основных клинических форм психопатий

Основные проявления психопатий зависят от развивающегося вида заболевания

Симптомы астенической психопатии

Эта форма свойственна людям слабого психофизического типа, склонным к повышенной ранимости, сверхчуткости, быстро истощающимся при сильных нервных и физических нагрузках. Им присуща излишняя тревожность (боязливость), малодушные поступки, частая нерешительность при необходимости брать ответственность на себя.

Глубокие и длительные переживания приводят к постоянно угнетенному настроению. Со временем появляется излишняя склонность к заботам о своем здоровье, развиваются .

Астенический психопат постоянно утомлен, хорошее самочувствие для него – крайняя редкость. В чертах характера преобладает излишняя педантичность, желчность, имеется определенный жизненный алгоритм, выйти за границы которого больному очень тяжело.

Эта форма также характерна для слабого типа нервной системы. Основная особенность пациентов – преобладание второй сигнальной системы. Свойственна людям умственного типа. В поведении этих психопатов преобладает въедливость и излишний анализ событий и поступков, особенно собственных. Пациента беспокоят абстрактные, малозначимые вопросы. Например, цвет рубашки, в которой надо выйти. Рассуждения о том, стоит ли именно сейчас идти в этой одежде, могут завести человека в тупик, и он вообще не пойдет в необходимое ему место. Среди основных симптомов психастенической психопатии – болезненные сомнения («умственная жвачка»), возникающие по любому, самому незначительному поводу. Психастеникам свойственна мелочность и педантичность, которые в крайней степени достигают уровня навязчивых состояний.

Психастеники постоянно занимаются самоперепроверкой. Навязчивые мысли отвлекают больных от реальной жизни. Недостаточность первой сигнальной системы делает пациентов эмоционально суженными, «плоскими» и равнодушными.

Больные этой формой недуга выглядят замкнутыми, сторонятся людей и общения, склонны к самопогружению (выраженные интроверты). Мысли и идеи пациентов малопонятны окружающим, очень своеобразны. Внешний вид, увлечения необычны. Наблюдается оторванность от интересов внешнего мира.

О таких людях говорят, что они «не от мира сего», чудаковатые и безразличные к себе и окружающим. Часто у них наблюдаются развитые интеллектуальные способности. По классификации И.В. Шахматовой выделяют: стенический тип шизоидной психопатии (с наличием симптомов замкнутости, эмоционального притупления, жесткости и холодности) и астенический тип (заметна замкнутость, сопровождающаяся мечтательностью, тревожностью и сочетающаяся со странными увлечениями – «чудики»).

Типология человека с преобладанием первой сигнальной системы. Характерна для художественного типа нервной деятельности. На первое место в жизни у этой категории больных выходят яркие эмоции, которые склонны к быстрым полярным переменам. Это приводит к перепадам настроения, нестабильному поведению.

Пациенты, страдающие этой формой, очень самолюбивы, эгоцентричны, с характерной особенностью – быть постоянно в центре внимания (демонстративное поведение). Этим больным присуще выдумывание историй, склонность к фантазированию и приукрашению фактов, иногда они настолько «завираются», что сами начинают верить в свои сочинения. При этой форме психопатии часто развиваются симптомы .

Люди, страдающие этим видом расстройства психики, обладают вязким мышлением, зацикливанием на деталях, до крайности выраженным педантизмом. Мышление у них тугоподвижно, тяжело «раскачивается». Среди основных симптомов – мелочность, щепетильность и чрезмерная расчетливость.

В поведении наблюдаются резкие смены отношения к людям: от слащавой угодливости до вспышек гнева и непримиримости. Одна из особенностей типа – неумение и нежелание прощать. Злобу и обиду эпилептоидные психопаты могут таить всю жизнь, и при малейшей возможности прибегать к отмщению. Вспышки гнева носят сильный и длительный характер. У пациентов этой формы заболевания часто проявляются садистские склонности.

Больные этой группы склонны к однобокому и зацикленному мышлению, подвержены формированию сверхценных идей, которые могут полностью завладеть их волевой и эмоциональной сферой. Наиболее частым проявлением этого болезненного качества становится подозрительность.

Психопат-параноик может в каждом из знакомых найти черты злоумышленника, наблюдающего за ним. Часто, окружающим людям больные приписывают зависть по отношению к себе. Пациенту кажется, что все хотят ему навредить, даже врачи. Болезненные симптомы паранойяльной психопатии часто проявляются в идеях ревности, фанатичных размышлений, постоянных жалоб. Вполне естественно, что отношения у этой категории психопатов с другими людьми конфликтные.

Эта группа больных больше других склонна к бесконтрольным вспышкам гнева, неадекватным поступкам, приступам немотивированной и выраженной агрессии. Психопаты излишне требовательны к другим людям, слишком обидчивы и эгоистичны. Их мало интересует мнение посторонних.

В тоже время пациенты с возбудимой психопатией могут проявлять симптомы депрессивных состояний, отчаяния. Наиболее часто возбудимый тип присущ алкоголикам, наркоманам, социально патологическим личностям (ворам, бандитам). Среди них самый большой процент правонарушителей и лиц, попадающих на обследование в судебно-медицинские экспертизы.

Расстройство психики данного типа протекает в виде гипертимии – состояния, при котором пациентам присуще постоянно повышенное настроение с ощущением беззаботности и активности. Этот тип больных склонен браться за все дела подряд, но ни одно из них не способен довести до конца. Наблюдается легкомысленность, повышенная говорливость, назойливость и лидерские тенденции. Аффективные психопаты быстро со всеми находят общий язык и не менее быстро надоедают своей «прилипчивостью». У них имеется склонность попадать в затруднительные, конфликтные ситуации.

Второй тип расстройства – гипотимия , представляет собой противоположность гипертимии. Пациенты с диагнозом «аффективная психопатия» находятся в угнетенном состоянии. Склонны во всем видеть негативные стороны, выражают недовольство собой и окружающими, у них часто возникают ипохондрические симптомы, наблюдаются крайние степени пессимизма. Они замкнуты и испытывают чувство собственной вины перед всеми, считают себя виновными во всем происходящем. При этом у гипотимиков выражена обидчивость. Любое слово может глубоко ранить больного.

Тип этого патологического процесса содержит отклонения в сфере понятий долга, чести, совести. Больные жестокого нрава, беспощадные и эгоистичные, с атрофированым понятием стыда. Общечеловеческие нормы для них не существуют. Этот вид психопатии всегда протекает в тяжелой форме. Гебоидным психопатам присущ садизм и безразличие к страданиям других людей.

Симптомы психопатий с половыми извращениями и нарушениями

Клиника этих нарушений протекает в сочетании с другими видами психопатий. К половым извращениям относятся педофилия, садо-мазохизм, зоофилия, трансвестизм и транссексуализм. Формы этих отклонений постоянно пересматриваются специалистами, для определения грани между симптомами болезни и вариантом поведения в рамках психической нормы.

Психопатии протекают циклически. Периоды улучшения сменяются обострениями болезненного процесса. Психопатии необходимо отличать от акцентуаций личности (крайних степеней проявления характера).

Обратите внимание: акцентуации не являются патологией, хотя своими проявлениями могут напоминать психопатии. Отличить психопатию от акцентуации может только квалифицированный врач-психиатр.

Лечение психопатий

Терапия психопатии начинается с устранения причины, послужившей пусковым механизмом развития клинических проявлений (инфекционных заболеваний, травм, стрессов, заболеваний внутренних органов и т.д.)

Медикаментозное лечение включает:

• общеукрепляющие средства: витамины, антиоксиданты, иммуномодуляторы;
• седативные препараты (успокаивающие при легких формах патологии);
• транквилизаторы (для стабилизации эмоционального фона при постоянном перевозбуждении);
• нейролептики (при аффективных формах);
• антидепрессанты (в случаях депрессивных состояний);
• снотворные (для стабилизации при возбудимых формах болезни);
• симптоматические (при проблемах с сердцем, печенью, почками).

Лечение психопатии обязательно должно сопровождаться психотерапией (гипноз, внушение наяву, рациональная психотерапия). Широко используется иглорефлексотерапия, физиотерапевтические процедуры, особенно электросон.

Профилактика психопатий

Предупреждение этой группы заболеваний возможно только при масштабных мероприятиях на государственном уровне, включающих решение социально-экономических вопросов, раннее выявление ненормальных типов поведения у детей и создание им благоприятных условий развития, с постепенной адаптацией в социуме.

Задача медицины состоит в эффективном лечении соматических заболеваний.

Воспитательные учреждения должны прививать детям здоровый образ жизни, повышать культурный и образовательный уровень.

Более подробную информацию о течении психопатий методиках их диагностики и лечения вы получите, посмотрев данный видео-обзор:

Лотин Александр, медицинский обозреватель

Весьма актуальная, крайне сложная и остающаяся малоизученной категория расстройств, встречающаяся, по-видимому, повсеместно, во все времена и едва ли не во всех возрастных группах населения. Термин «расстройства личности» является слишком общим, поскольку может быть распространен на аномалии личности разного типа, включая и связанные с заболеваниями. Термин «психопатия» более однозначен, так как определяет только такие нарушения личности, которые не связаны каузально с психиатрическими и иными заболеваниями.

На его основе созданы и прочно вошли в лексикон другие термины, такие как «психопатическая реакция», «психопатическое развитие», «психопатоподобное состояние» и др. Замена последних некими производными от термина «расстройство личности» едва ли возможна. Добавим, что объявленная дискредитация термина «психопатия» оценочной коннотацией характеризует скорее щепетильность, нежели стремление к терминологической чистоте. Термины « », «слабоумие» или «сифилис головного мозга» отнюдь не ласкают слух, но никто и не думает от них отказываться. Подмена слов создает лишь видимость прогресса знания о психопатии, которого на самом деле нет вот уже многие годы.

Психопатия (уродство характера, дисгармония характера) представляет собой стойкое отклонение в развитии характера. Формирующиеся при этом модели поведения чрезвычайно ригидны и имеют следствием значительные нарушения адаптации в различных сферах жизнедеятельности индивида. Психопатическим, по К.Шнайдеру, является характер, от которого страдает сам пациент либо окружающие его люди. Автор не уточняет, какое страдание он имеет в виду, как бы забывая, что без страданий не развиваются ни индивид, ни общество. Подобные определения не проясняют существа дела, напротив, они только дезориентируют. Исключительно важную роль имеют

Критерии психопатии с наибольшей определенностью были сформулированы в тот период, когда развитие психопатии жестко связывали с дегенерацией, влиянием наследственных и конституциональных факторов. По П.Б.Ганнушкину, это постоянство, врожденность аномальных черт характера и тотальность расстройства.

Постоянства - устойчивость психопатического склада характера с рождения индивида и на протяжении всей его жизни. Психопат всегда психопат. Первый критерий звучит как пожизненный приговор. Он означает, что психопат по определению не способен формировать адаптивные модели поведения. Между тем общепризнанно, что диагностика психопатии в детско-подростковом возрасте является преждевременной: не все «трудные дети» впоследствии становятся психопатами. В работах Т.П.Симсон (1958) и Г.Е.Сухаревой (1959) показано, что ситуационно обусловленные патологические развития личности при благоприятных условиях могут сглаживаться или исчезать и что такие несоциализированные дети собственно психопатами не становятся. В то же время перманентные психотравмирующие условия могут способствовать развитию и фиксации у детей психопатических черт.

Патохарактерологическое развитие личности (Гурьева, Гиндикин, 1980), а также психогенное патологическое развитие личности (Ковалев, 1980) при неблагоприятных условиях (повседневное, хроническое психотравмирование) могут завершиться формированием психопатии, но этого может и не произойти при изменении условий жизни детей и подростков на нормальные. Не исчерпан потенциал личностного роста и у психопатов зрелого возраста. У значительной их части в возрасте 25–50 лет психопатические паттерны реагирования могут нивелироваться либо полностью исчезать. Остались ли они при этом психопатами и были ли ими вообще - вопрос, не лишенный интриги.

Врожденность - обусловленность развития психопатии преимущественно либо исключительно наследственными и конституциональными факторами. Психопат - изначально психопат. Груле (1940) ясно говорит, что психопатия не может быть приобретенной; то, что возникло в течение жизни, под влиянием внешних обстоятельств, не должно диагностироваться как психопатия. Между тем О.В.Кербиков (1971) счел необходимым наряду с врожденными выделить «краевые» или нажитые психопатии. Многие современные психологи высказывают убеждение, что, если ранние модели отношения родителей и детей нездоровы (особо подчеркивается при этом отсутствие привязанностей), это может повлечь в дальнейшем расстройство личности. Факт врожденности психопатии не отрицается и в МКБ-10. Говоря о том, что психопатические проявления «всегда возникают в детстве или подростковом возрасте», он, по существу, обходится стороной. Тезис о врожденности психопатии все еще остается непоколебимым, хотя не имеет твердых и надежных доказательств. Он как бы повторяет теорию врожденной преступности Ломброзо, снимая ответственность с уродующего личность нездорового общества.

Тотальность - дефицитарность всех сфер личности при психопатии. Психопат - во всем психопат. О.В.Кербиков подчеркивает, однако, преобладание эмоционально-волевых отклонений и относительную сохранность интеллекта при психопатии. В DSM-IV указывается, что психопатический паттерн должен проявляться, как минимум, в двух сферах личности из следующих: когниции, аффективность, межличностные взаимодействия и контроль импульсов. Сходная позиция отражена и в МКБ-10. Даже в лучших описаниях психопатических характеров особо не выделяются и детально не анализируются собственно личностные особенности пациентов, такие как потребности, цели, мотивы поведения, интересы, ценности и идеалы, состояние нравственности и правосознание и др. Иными словами, нет того главного, что давало бы право использовать термин «расстройства личности», а сам критерий тотальности остается декларативным.

В качестве уточнения добавим к упомянутым критериям нарушения адаптации к условиям нормальной жизни. Этот «устойчивый» психопатический паттерн «должен быть ригидным и первазивным (стойким, необратимым? - авт.) для широкого диапазона личных и социальных ситуаций». Иначе говоря, психопат - везде психопат. Между тем это не всегда так, особенно если учесть неправомерность использования термина «адаптация» к человеку. Нормальный человек не приспосабливается к действительности, он стремится к ее изменению, созданию новых форм существования, все более совершенных и гармоничных. Склонность приспосабливаться - качество невротической или психопатической личности. Приспосабливаясь, люди ничего не создают либо что-то разрушают в своей среде обитания. В дегуманизированном обществе психопаты приспосабливаются намного успешнее, нежели нормальные люди.

Приведенные критерии психопатии в силу их неопределенности весьма затрудняют диагностику психопатии. Значительная, если не преобладающая часть случаев психопатии выявляется по материалам судебно-психиатрической экспертизы. По своей инициативе психопаты редко обращаются за помощью, большинство из них не идентифицирует себя с психиатрическими пациентами и не считает аномальным свой характер. Поэтому сведения о распространенности и заболеваемости относительно психопатии в целом и отдельных ее клинических форм достаточно противоречивы.

По данным О.В.Кербикова, в советский период психопатия составляла 5% от общей массы психиатрических пациентов. Г.И.Каплан и др. (1994) указывают, что шизоидные расстройства личности могут поражать до 7,5% всего населения, антисоциальное расстройство личности встречается у 75% обитателей тюрем, пограничное расстройство личности наблюдается примерно у 1–2% населения. Распространенность других форм расстройств личности, указывают авторы, неизвестна. Масштабное эпидемиологическое исследование (1984) позволило установить, что антисоциальное расстройство личности встречается у 2–3% жителей США и Канады (неизвестно, учитывались ли при этом заключенные в тюрьмах).

Как полагают Р.Карсон и др. (2004), приблизительно 10–13% людей в популяции «в какой-то момент» жизни удовлетворяют критериям расстройства личности. Р.Шейдер (1998) приводит данные, согласно которым распространенность психопатии у населения составляет 5–10%. Общая частота психопатии у населения, по данным «Клинической психиатрии» (1998), составляет 6–9%. В то же время подсчет частоты отдельных форм психопатии дает иной показатель: 17–22%, причем в это число не входят некоторые «частые» виды психопатий в силу отсутствия соответствующих показателей.

В своей книге «Миф о психопатической личности» Б.Карпмен (1948) с явным раздражением пишет, что большинство работ по проблеме психопатии «дают удивительно мало». В большинстве случаев, полагает автор, это «избитые перетолки и повторения одного и того же материала», «загружающего и без того переполненную мусорную корзину». Автор, между прочим, указывает, что при наличии указаний на психогенезис отклонений личности речь может идти о неврозе, но никак не о психопатии. По аналогии с «чувством шизофрении» автор выдвигает представление о том, что психопат у врача всегда вызывает только негативную реакцию полным отсутствием высших эмоций.

Что касается этиологии психопатии, то в настоящее время все более отчетливо звучит теория полиэтиологичности психопатии, признание роли в ее развитии не только наследственно-конституциональных и органических детерминант, но и социокультуральных факторов. Среди последних выдающееся значение имеет жестокое обращение с детьми, явно принимающее характер эпидемии. В этом смысле можно утверждать, что психопатия есть в первую очередь социальная болезнь, нежели патология в узко медицинском плане.

Типология психопатии. Начало типологии аномальной личности положил, по-видимому, китайский философ Хань-Фэй (288–233 гг. до н. э.). Он описал пять «опасных» типов людей. Это «ученые, которые хвалят прежних правителей»; «болтуны, которым важны их личные дела»; «прославляющие свое имя и выставляющие себя напоказ»; «взяточники» и, наконец, «спекулянты и изготовители грубых подделок». В основу типологии автор принял ту основную жизненную роль, которые играли «опасные» люди.

Первая научная классификация Е.Крепелина (1904), построенная по модели ХаньФэя, включила следующие типы психопатии: врожденные преступники, неустойчивые, патологические лгуны и плуты, а также псевдокверулянты. С.А.Суханов (1905) различал четыре типа психопатов: психастеники (тревожно-мнительные), резонирующий (паранойяльный), истерический и эпилептический виды расстройства личности, полагая при этом, что они занимают место, промежуточное между нормальными характерами и соответствующими психическими заболеваниями.

Е.Блейлер (1920), используя разноплановые критерии, описывает такие виды психопатии: легко возбудимые, неустойчивые (легко поддающиеся всякого рода соблазнам), импульсивные люди (расточители, странствующие и запойные, а также азартные игроки и коллекционеры), оригиналы или чудаки, лгуны и плуты, враги общества, спорщики. В клинико-психологической классификации К.Шнейдера (1940) значится 10 типов психопатии: гипертимики, депрессивные, неуверенные в себе, фанатичные, ищущие повышенной оценки, эмоционально лабильные, эксплозивные, бесчувственные, безвольные и астенические. Систематика К.Шнейдера во многом повторяет классификацию психопатии П.Б.Ганнушкина (1933). В последнюю включены циклоиды, эмотивно-лабильные, астеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, истеричные, неустойчивые, антисоциальные и конституционально-глупые психопаты.

Система П.Б.Ганнушкина, однако, представлена преимущественно клиническими категориями. В МКБ-10 (1994) различают параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально-неустойчивое, истерическое, ананкастное, тревожное и зависимое расстройства личности. Упоминаются, кроме того, «другие специфические расстройства личности» (эксцентрическое, безудержное, инфантильное, пассивно-агрессивное и психоневротическое расстройства личности), «неуточненное расстройство личности» (патологическая личность БДУ и невроз характера БДУ), смешанное расстройство личности и причиняющее беспокойство нарушение личности. Исключены аффективные психопатии, они оказались помещенными в рубрики «циклотимия» и «дистимия». «Шизотипическое расстройство личности» (соответствует малопрогредиентной шизофрении) отражено в рубрике «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства». Критерии психопатии в МКБ-10 достаточно размыты: наряду с клиническими они включают психодинамические и сугубо описательные.

В DSM-III-R рассматриваются расстройства личности параноидного и шизоидного типов, шизотипальное расстройство личности (шизотипическое, по МКБ-10), истерическое (гистрионическое) расстройство личности, нарциссическое расстройство личности, расстройство личности антисоциального характера, пограничное расстройство личности («амбулаторная шизофрения»), расстройство личности в виде избегания и в виде зависимости, расстройство личности обсессивно-компульсивного типа, пассивно-агрессивная личность, а также расстройства личности, нигде более не классифицируемые (ДНО), такие как садомазохистическая личность, личностные расстройства с самоповреждением и садистическое расстройство личности.

В.М.Блейхер (1995) приводит следующую сводку типов психопатии, принятых в ряде школ отечественной психиатрии: агрессивно-параноидная (паранойяльная), ананкастическая, астеническая, аффективная (циклоидная, гипертимическая, гипотимическая, т. е. дистимическая, пойкилотимическая или реактивно-лабильная), бесчувственная, мозаичная, неустойчивая, органическая, параноическая (с тенденцией к образованию сверхценных идей экспансивного и сенситивного характера), психастеническая, сексуальная, шизоидная и эпилептоидная.

Вопросы типологии психопатии, таким образом, окончательно не решены в силу неясности относительно границ, принципов систематики, критериев психопатии, а также признаков, характеризующих конкретные формы расстройства личности. Исследователи рано столкнулись и с такой проблемой, как невозможность подобрать для изучения «чистые», т. е. однородные группы психопатии, поскольку психопатическую личность очень часто, если не всегда определяют несколько патохарактерологических паттернов, причем в разных их сочетаниях.

Считается установленным также, что с течением времени может происходить смена одних психопатических паттернов другими. Тот или иной вид психопатии не есть, следовательно, некая монолитная патохарактерологическая структура, как это пытается представить, например, МКБ-10. Личность психопата раздроблена, расщеплена и фактически представляет собой ряд малосвязанных одна с другой патологических субличностей, каждая из которых функционирует в значительной степени автономно в силу незрелости высших интегративных инстанций.

О недоразвитии последних или о незрелости психопатической личности писал, как известно, уже Э.Крепелин. Самоидентификация пациентов, между тем, не страдает до такой степени, чтобы можно было констатировать стойкие и отчетливые нарушения самовосприятия. Таким образом, типология психопатий, понимаемых в качестве цельных и не меняющихся со временем патохарактерологических образований, - это проблема, которая в принципе не имеет решения. Диагноз психопатии может представлять, пожалуй, только актуальные на данный момент патохарактерологические паттерны и, возможно, некоторые психопатологические синдромы.

По поводу последнего обстоятельства Е.Блейлер со всей определенностью отмечает, что «многих психопатов с трудом можно отличить от настоящих душевных болезней в скрытом состоянии (скрытая шизофрения, эпилепсия, циклотимии)», как бы подчеркивая, что граница между психопатией и психическими заболеваниями остается открытой. Упомянутые классификации психопатии последних лет не внесли ясности в этот вопрос.

Психопатия - ярко выраженное антисоциальное личностное расстройство, создающее серьёзные препятствия для адаптации в социуме. Обычно такая аномалия характера является врождённой, но окончательно она закрепляется в подростковом возрасте, после чего уже не меняется на протяжении всей жизни.

Однажды столкнувшись с психотическим расстройством, вы уже никогда не спутаете его с другими психическими заболеваниями.

Кто такие психопаты?

Пример психопатической личности. Кадр из фильма «Заводной апельсин».

Многие психопаты отнюдь не являются безжалостными преступниками. Напротив, они часто могут быть успешными бизнесменами, ответственными руководителями, великолепными специалистами своего дела. Мужчины с психопатией славятся очень высоким интеллектом, они превосходно умеют зарабатывать деньги, отличаются прекрасными манерами, что нередко создаёт иллюзию нормальности. Женщины-психопатки — яркие и артистичные личности, пользующиеся огромным успехом у мужчин.

Проблема психопатов заключается в абсолютном отсутствии у них высших моральных чувств. Психопат не знает, что такое совесть, стыд или сострадание. Он не может испытывать чувство любви, сочувствия, привязанности. Печально, но для психопатов не существует таких понятий, как честность и раскаяние.

Психотические расстройства

Психопатия либо психотическое расстройство - аномалия личности (врождённая или возникшая в раннем детстве), патология характера, дефект высшей нервной деятельности, приводящий к психической неполноценности. Название заболевания происходит от двух греческих слов: душа и страдание. Именно психопатов можно назвать «душевно больными» в прямом смысле этого слова.

Признаки органического поражения мозга при психопатиях отсутствуют, это косвенно подтверждает высокое развитие интеллекта больного этим расстройством. Аномалии ВНД обычно проявляются в выраженной неуравновешенности нервных процессов (торможение и возбуждение), в их особенной подвижности, преобладании какой-либо сигнальной системы либо недостаточной регуляции подкорки. Комбинация этих аномалий в разных сочетаниях и обусловливает форму психопатии.

Поведение психопатической личности очень вариативно, оно меняется в зависимости от формы расстройства. Любая психопатия развивается тогда, когда биологически врождённая либо приобретённая в раннем детстве недостаточность нервной системы вступает в реакцию с неблагоприятными внешними условиями. Характерологическая особенность личности, у которой диагностирована психопатия, — диссонанс эмоциональной и волевой сфер с интеллектуальной сохранностью. Психопатические особенности такой личности сильно затрудняют её адаптацию в социуме, а при острой психотравме приводят к асоциальному поведению.

Психопатия является обратимым личностным дефектом. Если психопату создать благоприятные условия для жизни, то их психические аномалии значительно сгладятся. Но надо учитывать, что такие люди всегда ходят по грани нормального поведения. Во всех проблемных ситуациях психопаты обязательно срываются, что является проявлением поведенческой дезадаптации. Психопат отличается незрелой психикой, инфантильностью, внушаемостью, большой склонностью к преувеличениям, мнительностью. К тому же, психопаты занимают чуть ли не основное место среди людей, склонных к насилию и криминалу.

Даже если психопатия присуща вполне добропорядочному гражданину, его склонность к странному и необычному поведению, а также к резким беспричинным изменениям настроения, всегда будет неотъемлемым признаком такой личности. Наличие психопатии всегда накладывает отпечаток на всю жизнь.

Причины

В возникновении разных видов психопатий участвует совокупность разнообразных факторов, но один из них всегда имеет определяющее значение.

Иногда ведущим фактором возникновения психопатии являются врождённые особенности конституции, а иногда - психогенное взаимодействие социума и окружающей среды.

Выделяют три группы психопатий согласно их ведущим факторам:

1. Ядерная или конституциональная психопатия. Главной причиной заболевания является наследственность или конституция (т.е. биологические факторы), но ситуационные факторы также значимы (например, семейные дисфункции);
2. Органическая психопатия. Причиной таких психопатий является приобретённая в детстве лёгкая органическая недостаточность (ММД). Внешние ситуационные факторы играют тем более значительную роль, чем слабее выражена сама органическая аномалия. Такая психопатия ещё часто называется мозаичной.
3. Краевая психопатия. Роль биологических факторов минимальна, а формирование расстройства зависит от психогенных и ситуационных факторов.

Симптоматика

Психопатия, вне зависимости от её вида, всегда имеет общие симптомы. Это расстройство должно удовлетворять таким критериям:

Диагноз ставится при наличии трёх из вышеперечисленных характерологических признаков.

Известно пять крупных разновидностей психопатий: астеническая, шизоидная, истерическая, паранойяльная и возбудимая психопатия. Каждый из видов психопатий имеет свои симптомы:

Особенности заболевания

Особенность психопатии заключается в том, что её признаки у мужчин проявляются намного чаще, чем у женщин. А вот психопатические расстройства у современных детей - состояния намного более распространённые, чем об этом думают (первичные признаки расстройства могут быть заметны уже в трёхлетнем возрасте).

Мужчины-психопаты

Пример психопатической личности. Кадр из фильма «Сияние».

Какие проявления психопатии у мужчин являются самыми распространёнными? Относительно таких мужчин можно сказать, что все они являются притворщиками и лицемерами. Свои чувства они просто изображают, а не испытывают в реальности. У таких мужчин всегда выражена тяга к манипулированию окружающими людьми. Это холодные и аморальные люди, поэтому в личной жизни психопатических мужчин присутствует эмоциональный разлад. Близким людям, а также сотрудникам, они постоянно причиняют только беспокойство и страдания.

Особенно страдают от этих мужчин женщины, находящиеся в личных взаимоотношениях с ними. Как правило, любовные отношения с психопатами приводят к сильнейшим психотравмам. Отличительной чертой этих мужчин является постоянное злоупотребление доверием и унижение женщин, многочисленные бессмысленные измены. Среди психопатов-мужчин очень много ярких личностей, имеющих проблемы с законом. Близкие отношения с психопатом подвергают женщину риску сексуального и физического насилия.

Женщины-психопатки

Как же проявляется психопатическое расстройство у женщин? Особенности проявлений психотического расстройства у женщин исследованы меньше, чем у мужчин. Это связано с тем, что психопатия встречается у женщин гораздо реже. Исследователи женской психопатии утверждают, что поведение типичных психопаток имеет свои особенности. Так, женщины-психопатки всё же не такие агрессивные и жестокие по сравнению с психопатами-мужчинами. Кроме того, женщины-психопатки намного реже, чем мужчины, совершают преступления, находясь в состоянии аффекта.

Психопатия женщин обычно сопровождается клептоманией, алкоголизмом, зависимостью от других психоактивных веществ, склонностью к бродяжничеству и сексуальной распущенностью. Симптомы асоциального поведения у женщин с психопатией обнаруживаются уже в одиннадцатилетнем возрасте. Однако, если не обращать внимания на избыточную сексуальную активность, то психопатки почти не отличаются по своим характеристикам и поведению от мужчин, имеющих психопатию.

Дети с психотическими расстройствами

Первые признаки детской психопатии могут проявиться ещё в 2-3 года, но чаще это происходит у подростков. Психотическое расстройство у маленького ребёнка может выражаться в его неспособности сочувствовать и сострадать, в отсутствии раскаяния за неприемлемое поведение, но особенно явным признаком является жестокость к другим детям, а также животным.

Повзрослев, такие дети «не вписываются» в стандарты и нормы социума. Им нравится постоянно совершать асоциальные поступки, принимать наркотики либо алкоголь, нарушать закон (воровать, хулиганить). Психотическое расстройство у подростков обычно приводит к постановке на учёт в детской комнате милиции, поскольку их родители крайне неохотно обращаются к врачам.

Основные признаки ребёнка с чертами психопатии:

• регулярные драки, кража или порча чужих вещей;
• нарушение запретов родителей, например, побеги из дома;
• нет чувства вины за негативные поступки;
• безразличие к чувствам окружающих;
• равнодушие по поводу школьной успеваемости;
• показывает яркие эмоции, когда хочет сильно напугать либо подчинить воле;
• отказывается брать на себя ответственность;
• отсутствие страха, осознанное стремление к риску;
• отсутствие реакции на угрозу наказания;
• больше всего ценит личные удовольствия.

Психопатия часто маскируется под «трудный характер». Личность с психопатией стремится манипулировать другими людьми, совершенно не считается с их интересами. Психопата не волнуют чужие чувства, он абсолютно не раскаивается после своих поступков, даже самых нелицеприятных. Люди с психотическими расстройствами никогда не делают выводов из своего поведения при возникновении проблем, не пытаются его изменить. Их поведение очень импульсивно и лживо, они игнорируют любую опасность, склонны к жестокому обращению с людьми и животными.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В 1994 году был опубликован отчет рабочей группы Министерства здравоохранения и Министерства внутренних дел по такому психическому нарушению, как психопатическое расстройство, возглавляемой доктором Джоном Ридом. Отчет содержал очень информативный обзор по психопатическому расстройству, а также 28 рекомендаций на будущее, некоторые из них легли в основу изменений в законодательство.

Закон о преступлениях (приговоры) 1997 года содержал в себе изменения к Закону о психическом здоровье 1983 года, в частности в отношении управления случаями лиц, изолируемых от общества в рамках категории психопатического расстройства. На период написания данной главы оглашен текст расследования по делу Фаллон (Fallon Inquiry) в отделении личностных расстройств Больницы Ашворт, с 58 рекомендациями, которые в настоящее время изучаются заинтересованными сторонами. В 1999 году будет заслушан отчет рабочей группы Министерства здравоохранения и Министерства внутренних дел по психопатическому расстройству.

Что такое психопатическое расстройство?

Walker, цитируя Пинеля (Pinel), показывает, что психиатры уже много лет склонны рассматривать лиц с тяжелыми личностными расстройствами и проявлениями агрессии и безответственности в качестве объектов психиатрического лечения. Со временем произошли изменения только в уровне понимания темы и в диагностических терминах. Среди последних были manie sans délire, моральное безумие, моральная имбецильность, психопатия, дегенеративная конституция, конституциональная неполноценность, моральная недостаточность, социопатия, и прочие.

Термин «психопатия» возник в конце XIX века в Германии и изначально применялся (и всё еще применяется в континентальной Европе) ко всем расстройствам личности. Впервые термин был сужен в США, где он начал применяться к лицам, демонстрирующим антисоциальное поведение, и именно в такой интерпретации он был импортирован в Англию. Термин был включен в Закон о психическом здоровье 1959 года как «психопатическое расстройство». Этот общий термин заменил ранее использованные в законах о психической недостаточности термины «моральное безумие» и «моральный дефект». Несмотря на продолжающиеся дискуссии о смысле использования данного термина, он тем не менее сохранён в Законе о психическом здоровье 1983 года. Как отмечается в Отчёте Батлера, правовой термин «психопатическое расстройство» не подразумевает отдельной диагностической единицы под таким названием; скорее это обобщающий термин, используемый в целях правовой категоризации и охватывающий несколько специфических диагнозов. С другой стороны, надежные специфические диагнозы в этой области еще только предстоит разработать. Чтобы избежать путаницы, термин «психопатическое расстройство» следует использовать исключительно как правовую концепцию. Его не следует применять для описания клинического состояния Вместе с тем, к сожалению, путаницы невозможно избежать полностью, и, как мы увидим из содержания данной главы, иногда в целях обсуждения имеющейся литературы оказывается необходимо обратиться к психопатическому расстройству как клиническому состоянию.

Данный правовой термин включает в себя ряд личностных расстройств по МКБ-10 и Б8М-1У. Так, например, хотя диссоциальное личностные расстройство по МКБ-10 (Б60.2) и антисоциальное личностное расстройство по Б5М-1У (301.7) ближе всего приближаются к клиническому пониманию термина «психопатическое расстройство», правовой термин «психопатическое расстройство» также используется в отношении некоторых лиц с параноидной личностью по МКБ-10 (Б60.0), эмоционально нестабильным личностным расстройством (в том числе импульсивного и‘пограничного типа - Бб0.З0, Б60.31) по МКБ-10, пограничного личностного расстройства (301.83) по ЭБМТУ и шизоидного личностного расстройства по МКБ-10 (БбОЛ). Фактически, согласно определению Закона о психическом здоровье, он включает в себя любое личностное расстройство, в результате которого возникает «сильно выраженное безответственное и аномально агрессивное поведение». Помимо этого, в эту правовую категорию психопатического расстройства попадали лица с сексуальными девиациями в сочетании с личностными расстройствами, хотя в психиатрическом смысле их также можно классифицировать как неличностное расстройство, и отнести в такие группы Б5М-1У и МКБ-10, как сексуальный садизм / садомазохизм, педофилия и эксгибиционизм.

Из-за проблемы дефиниции Комиссия Батлера порекомендовала отказаться от термина «психопатическое расстройство». Но тем не менее, несмотря на все трудности, термин был сохранен в Законе о психическом здоровье 1983 года, хотя и с некоторыми важными изменениями практического характера. Во-первых, сейчас ясно, что одного лишь диагноза психопатического расстройства по Закону от 1983 года недостаточно для применения ордера о лечении. До принятия решения о направлении на лечение необходимо также показать, что медицинское лечение, по всей вероятности, облегчит состояние субъекта или предотвратит его ухудшение. И, во-вторых, возможно применение Закона от 1983 года для недобровольного направления на лечение в случае психопатического расстройства в рамках гражданского права (при условии удовлетворения условий лечения) лиц любого возраста, а не только лиц в возрасте менее 21 года, как это было предусмотрено Законом от 1959 года.

Излечимость психопатического расстройства

Несмотря на положительный аспект включения в критерии помещения в больницу критерий «излечимости», среди психиатров в настоящее время нет согласия относительно того, что излечимо, а что - нет. Это хорошо показано в обзоре Соре мнений всех судебных психиатров Англии, Шотландии и Уэльса. В данном обзоре консультирующие судебные психиатры ответили на вопросы по трем кратким описаниям случаев, которые могли классифицироваться как психопатическое расстройство. Меньше всего согласия было по случаю А (шизоидный мужчина, возможно, предпсихотический пациент): 27% психиатров сочли его неизлечимым, а 73% сочли его поддающимся лечению. Больше всего согласия было по случаю Б (женщина, страдающая пограничным личностным расстройством): 5% психиатров сочли её неизлечимой и 95% - излечимой. В 1993 году результаты данного обследования были рассмотрены Рабочей группой Министерства здравоохранения и Министерства внутренних дел по психопатическому расстройству, возглавляемой д-ром Джоном Ридом.

Несмотря на такое отсутствие согласия, пациентов госпитализируют и лечат в рамках категории психопатического расстройства. При рассмотрении вопроса о госпитализации в соответствии с Законом о психическом здоровье, возможно, правильнее всего рассматривать излечимость как совершенство, о котором, как известно, у всех разные представлении. Было бы неправильно объявлять лицо излечимым и госпитализировать его, если в вашем распоряжении нет адекватных служб для осуществления лечения. Так, например, если для лечения требуется не один год и большой объем психотерапии, а ваша служба в состоянии обеспечить лишь краткосрочные госпитализации и немного психотерапии, то лицо в такой службе неизлечимо. Специальные распоряжения Национальной службы здравоохранения позволяют осуществлять лечение в другой территории (дополнительные контрактные направления), но тогда возникают этические проблемы, связанные с необходимостью принятия решений о том, как далеко можно направлять пациента в случае отсутствия адекватных служб в данном регионе.

Изоляция от общества по причине психопатического расстройства предполагает рассмотрение вопроса об излечимости при поступлении, но не при выписке лица, то есть пациент, который стал неизлечимым, не может быть выписан по этому основанию, за исключением случаев, когда имеется решение трибунала об отсутствии вероятности возникновения излечимости в случае продолжения изоляции пациента от общества. Это было однозначно показано в деле, рассмотренном Трибуналом по вопросам психического здоровья в Каноне Парк, в котором стационарная пациентка на каком-то этапе госпитализации отказалась принять единственное лечение, которое, как считалось, могло ей помочь - психотерапию. Защита пациентки использовала следующий аргумент: коль пациентка теперь стала неизлечимой (так как в случае отказа от сотрудничества в психотерапии для нее не оставалось никаких иных возможностей лечения), то она подлежит выписке (несмотря на её опасность и то, что она содержалась в отделении с усиленным режимом безопасности). Трибунал отказался выписать эту пациентку. Пациентка обратилась с запросом о пересмотре в Окружной суд (часть апелляционного суда), который отменил решение трибунала, что означало выписку пациентки. В заключение L.J. Mann из Окружного суда сказал следующее: «Я тем не менее убеждён, что по основаниям, приведенным J. Sedley и введенным в действие Парламентом, неизлечимый психопат не подлежит изоляции, какую бы опасность он не представлял».

Это решение вызвало серьезную обеспокоенность: в настоящее время в больницах со строгим режимом безопасности содержится много в высшей степени опасных «неизлечимых» психопатов - значит, теперь их всех следует выпустить? Трибунал подал апелляцию, и впоследствии это решение было отменено заседанием Апелляционного суда в полном составе. Апелляционный суд отметил, что формулировка Закона о психическом здоровье такова, что даже если применять «тест на излечимость» на этапе госпитализации, совсем не обязательно учитывать его при рассмотрении вопроса о продолжении содержания пациента в больнице. На этой стадии трибунал должен рассматривать соответствие продолжения содержания в больнице, то есть использовать «тест на соответствие». Следовательно, если считается, что лицо, отказывающееся в настоящее время от лечения или ставшее неизлечимым иным образом, может в ходе последующего пребывания в больнице стать излечимым, то продолжение госпитализации является легальной и соответствующей мерой. Решение трибунала в Каноне Парк вновь рассматривалось в другом деле, но в своей сути позиция суда не изменилась.

Первичные и вторичные «психопаты»

В прошлом практикующие специалисты делили антисоциальных личностей на первичных и вторичных (невротических) психопатов. Этого разделения теперь не найти ни в МКБ-10, ни в DSM-IV, но многие психиатры до сих пор считают данную концепцию полезной. Синдром первичного психопата описан Cleckley. На первый взгляд эти лица кажутся нормальными, обаятельными, умными, они легко общаются с другими, без излишней стеснительности. Однако если посмотреть в их историю, то там обнаруживается крайне эгоцентричное, импульсивное и причудливое поведение, которое в конечном итоге противоречит интересам данного субъекта. Столкновений с органами правопорядка может не быть в течение неопределенно долгого времени, так как эти люди сообразительны и обаятельны, и они могут достигать высокого положения в обществе, пока не проявится их подлинная суть. Иногда такой субъект рассказывает вам историю ранней психологической травмы, так как обычно это интересует психиатров, но последующее расследование не подтверждает эти данные. Их поведение невозможно понять с точки зрения обычной психологии. Cleckley утверждает, что у таких психопатов врожденное расстройство функции мозга, в результате происходит диссоциация эмоций (например, чувства вины) и слов. Поэтому Cleckley считал первичных психопатов практически неизлечимыми. Концепция первичной психопатии широко используется в некоторых научно-исследовательских и психиатрических заведениях, но в целом в Англии она не получила особой поддержки среди клиницистов. Вторичные психопаты напоминают по описанию антисоциальные личности с выраженной тревогой. Их личность в значительной мере понимается в свете психологических травм, испытанных ими в раннем возрасте. Клинические проявления вторичной психопатии обычно более заметны - это худшие навыки копинга и частые самоповреждения.

Психопатическое расстройство и психотические симптомы

Сравнительно краткие периоды проявления психотической симптоматики достаточно часто отмечаются в тюрьмах и больницах с усиленным режимом безопасности среди лиц, отнесенных в категорию психопатического расстройства. Они наблюдаются практически при всех тяжелых личностных расстройствах, обычно во времена стресса, но иногда случаются и без какой-то очевидной причины. Омет изучил 72 женщин, страдающих пограничным личностным расстройством и находящихся в спецбольнице. Он описал у них цикличный паттерн аффективного нарушения (которое часто похоже на эндогенное), основными характеристиками которого являются тревога, гнев, депрессия и напряжение. После нарастания этих симптомов (в течение нескольких часов или дней) у них отмечается компульсия внешнего отреагирования в форме криминального (например, поджог) или аутодеструктивного поведения. За отреагированием следует временное облегчение симптоматики. Затем цикл повторяется.

Управление такими периодами может быть сопряжено с трудностями, так как эти состояния сложно ввести в контролируемое русло. В психотические периоды обычно отмечается параноидное состояние с бредом и галлюцинациями. На психотические переживания субъект может реагировать напряжением, враждебностью и деструктивностью, как, например, при аффективном нарушении. Трудности управления случаями те же, хотя антипсихотическая фармакотерапия обычно дает довольно быстрый эффект. Некоторые из этих лиц становятся более стабильными, если принимают антипсихотики постоянно. Причем здесь достаточными могут оказаться сравнительно низкие дозы.

Психопатическое расстройство, психическая болезнь и злоупотребление психоактивными веществами

Психиатры часто встречаются с людьми, у которых в анамнезе длительная история дезорганизующего поведения и личностные трудности, в том числе слабый контроль за импульсивными действиями, неоднократное и намеренное нанесение самоповреждений, насилие, направленное против собственности и насилие по отношению к другим лицам. Нередко такие лица также злоупотребляют наркотиками, и у них случаются эпизоды, очень похожие на психотические. Они могут представлять серьёзные трудности как с точки зрения организации для них необходимой помощи, так и с точки зрения диагностики, так как они чересчур дезорганизованы для помещения их в обычное психиатрическое отделение. Они обычно дрейфуют между психиатрическими службами и системой уголовного правосудия, но могут попасть и в категорию бездомных. Простых ответов на вопрос, как помочь этим людям, нет, если, конечно, не поместить их в отделение с усиленным режимом безопасности. Такие госпитализации часто производятся через тюрьму или через полицейский участок. Нередко судебные психиатры обнаруживают у таких пациентов, содержащихся в условиях структурированной среды и усиленного наблюдения, психотическую болезнь, в основе которой лежат личностные проблемы. Продолжительная госпитализация нередко может привести к значительному функциональному улучшению такого пациента.

Лечение психопатического расстройства

Вопросы лечения взрослых, страдающих психопатическим расстройством, очень подробно рассмотрены в обзоре Dolan и Coid в рамках исследования, проводимого по поручению Министерства здравоохранения и Министерства внутренних дел. В результате данного исследования появился документ под названием «Обзор медицинских и социальных служб для преступников, страдающих психическими расстройствами, а также других лиц, нуждающихся в аналогичных службах», выполненный под руководством д-ра Джона Рида. Необходимость выполнения такого обзора была продиктована отсутствием единого мнения в отношении оптимального лечебного подхода, а также в принципиальной излечимости таких пациентов. Мы приведем некоторые высказывания, отражающие недостаточность наших знаний по части лечения «психопатического расстройства»:

• «Разумеется, нет доказательств, подтверждающих или указывающих на то, что психиатрии удалось найти такую терапию, которая излечивает или глубинно меняет психопата» (Cleckley, 1964)
• «Просматривая литературу по теме лечения личностного расстройства, невольно поражаешься, как же мало мы знаем об этих состояниях» (Frosch, 1983)
• «Литература о лечении антисоциального личностного расстройство явно неадекватна» (Quality Assurance Project, 1991)
• «При анализе научной литературы по теме лечения психопатии неизбежно поражают две вещи: первое - то, что научные исследования исхода лечения психопатии очень немногочисленны и плохого качества; и второе (что, кстати, вызывает большее беспокойство) - это то, что, несмотря на то, что авторы уже несколько десятилетий обобщают и комментируют эти исследования, никаких явных достижений по настоящее время не отмечается» (Dolan and Coid, 1993)

Возрастной аспект

Прежде чем перейти к рассмотрению вопроса о лечении психопатии, важно признать особенности естественного развития личностных расстройств, обнаруживаемых в «психопате». Четких и последовательных ответов, основанных на данных научных исследований, здесь нет, но общепринято считать, что определенные личностные расстройства у некоторых лиц с возрастом несколько уменьшаются - в частности, это касается пограничного, антисоциального и истерического личйостного расстройства. Другие же расстройства оказываются более устойчивыми. В их числе параноидное, обсессивно-компульсивное, шизоидное, избегающее, зависимое и пассивно-агрессивное личностное расстройство. По тем случаям, которые улучшаются со временем, изменения начинают отмечаться после достижения среднего возраста.

Лечение психопатического расстройства в тюрьме

Тюрьмы многих стран уже на протяжении многих лет пытались использовать самые разные подходы с целью реформирования или реабилитации уголовников-рецидивистов, применяя религиозное обучение, образование, внедряя рабочую этику, карательные методы и т.д. Типичные психиатрические подходы представлены следующим образом:

Лечебный центр Херстедвестер, Дания

Этот центр, открытый в 30-е годы XX века, был первой тюрьмой, предпринявшей попытку лечить психопатов с помощью методов психотерапии. Центр возглавлял психиатр д-р Sturrup, и работа в нём строилась по принципам терапевтического сообщества. Изначально для мотивации заключенных к участию в какой-либо деятельности основной упор делался на бессрочность приговора, то есть, участвуя в программах, заключенные могли заработать себе освобождение через достижение соответствующего улучшения. Тюрьма утверждает, что им удалось добиться долговременных улучшений у своих клиентов. Вместе с тем сравнительное исследование, описанное в отчете Комиссии Батлера, указывает на отсутствие различий по окончательным показателям криминальных рецидивов, совершенных бывшими заключенными Херстедвестера по сравнению с аналогичными заключенными из обычной тюрьмы, хотя в период лечения у них действительно отмечались явные улучшения.

Тюрьма Грендон Андервуд, Англия

Это тюрьма на 200 мест, запланирована в 30-е годы, создана в 1964 году, исходя из гипотезы о том, что криминальность может быть следствием невроза, который, в свою очередь, может быть вылечен. На практике данная тюрьма использовалась для лечения с помощью методов групповой терапии тех преступников, страдающих личностными расстройствами, которые могли работать в группе с пользой для себя и которые уже отбывали тюремное заключение. Заключенные поступали в тюрьму Грендон по направлению тюремной медицинской службы после назначения наказания. Окончательный отбор осуществлялся на месте штатом тюрьмы Грендон, исходя из интеллектуального уровня заключенного, его способности устно выражать свои представления, его способности и желания работать в группах и доказательства некоторых личных достижений. Режим в тюрьме Грендон в период 1987-1994 годов подробно описан у Genders & Player. Gunn показал, что отношение и поведение заключенных Грендона улучшилось по сравнению с теми же показателями заключенных в других тюрьмах, но вместе с тем благотворный эффект режима в Грендоне после возвращения в сообщество сталкивался с жесткой реальностью среды. Было установлено, что случайные факторы в сообществе (например, трудовая занятость, брак) были не менее важны в конечном итоге, чем весь опыт Грендона. В целом, после десяти лет в сообществе, показатели рецидивизма у бывших заключенных Грендона были такими же как, как в эквивалентной группе из обычной тюрьмы, хотя более мотивированным и более интеллектуально развитым лицам можно было бы помочь и в большей мере. Исследование Cullen отследило события по 244 заключенным с фиксированными приговорами в течение более 2 лет после освобождения из тюрьмы. Оказалось, что те заключенные, которые пребывали в Грендоне менее 18 месяцев, дали показатель рецидивов 40%, а те, кто находился в Грендоне более 18 месяцев, - 20%.

Следует при этом упомянуть, что в интервале между исследованиями Gunn и Cullen популяция заключенных поменялась. Во время исследования Gunn в тюрьме был выше процент молодых людей, отбывающих более короткие сроки наказаний за корыстные преступления.

Крыло С тюрьмы Паркхарст, Англия

Это крыло, закрытое в 1995 году, было предназначено для мужчин, страдаю-щих личностными расстройствами, сопровождающимися высокими уровнями напряжения, эмоциональной лабильностью, насилием и нарушениями поведения (самоповреждения, приступы импульсивности, деструктивное поведение, снижающее уровень напряжения). Такие мужчины неспособны справиться с обычныдо тюремным режимом и чересчур дезорганизованы (слишком импульсивны или агрессивны), чтобы рассчитывать на какой-то успех в тюрьме Грендон. Существующий режим помогал этим крайне расстроенным в психическом смысле заключенным отбывать положенное им наказание. Это достигалось в помощью большей гибкости и большего внимания к заключенным (фармакотерапия и психологическое консультирование), чем в обычной тюрьме. Складывалось общее клиническое впечатление о значительном снижении числа насильственных и дезорганизующих инцидентов во время пребывания заключенных в этом крыле. Исследований долговременных эффектов этой службы не проводилось. Исследование аналогичного подразделения в тюрьме Барлинни в Шотландии (которое сейчас закрыто) отмечает быструю редукцию насильственного поведения в подразделении и указывает на снижение количества последующих рецидивов.

Лечение психопатического расстройства в больнице

Обычная больница

Обычные больницы принимают пациентов с личностными расстройствами во время кризисов, то есть в периоды депрессии, высокого уровня тревоги или во время психоза, и это может быть полезно в точки зрения профилактики вреда, который такой пациент может нанести себе или окружающим. Вместе с тем большинство считают, что не могут лечить таких пациентов на долгосрочной основе по причине их устойчивого дезорганизующего поведения, не признающего никаких авторитетов, которое они не в состоянии изменить. Возможно, это отражает общую тенденцию снижения в последние годы количества ордеров на госпитализацию, назначаемых судами лицам, страдающим психопатическим расстройством.

Специальная больница

В последние годы произошло снижение показателей помещения пациентов с психопатическим расстройством в спецбольницу: примерно с 60 в год в 1986-1990-е до 40 в год в 1991-1996-е. Это меньше одного на каждые 2 000 лиц, осужденных за насильственные или сексуальные преступления. Лечение психопатического расстройства в больнице Бродмур включает в себя психотерапевтические методы, образование и реабилитацию в условиях тотального контроля. Лечение таких пациентов в условиях строгого режима безопасности - процесс очень затянутый, и потому нередко пациенты на какое-то время, а то и навсегда становятся неизлечимыми. Эти «неизлечимые психопаты» могут играть очень отрицательную роль, дезорганизуя других пациентов в конкретном отделении и в больнице в целом.

Отделения с усиленным режимом безопасности

Среди пациентов, помещенных в региональные подразделения с усиленным режимом безопасности, лишь у очень небольшой части в качестве основного диагноза стоит психопатическое расстройство. Большинство из этих пациентов переводятся сюда из специальных больниц - как попытка реабилитации пациента в сообществе. Очень немногие поступают непосредственно из судов, тюрем и сообщества. Лечебный подход такой же, как и в спецбольнице. Дополнительное внимание и усиленный контроль представляются эффективными инструментами снижения уровня нарушений поведения, по меньшей мере, в самом учреждении.

Больница Хендерсон, Англия

Это подразделение, находящееся на территории больницы Белмонт в Саттоне, возникло в 1947-м для лечения пациентов с «психопатическим расстройством» в рамках Национальной системы здравоохранения. Лучше всего она работает с хорошо выражающими свои мысли, умными и достаточно молодыми психопатами без обширной криминальной или насильственной истории. Данное подразделение известно своим подходом - по принципу терапевтического сообщества, разработанным под руководством Максвелла Джонса. Больница Хендерсон принимает только добровольных пациентов. Она располагает 29 койками, и примерно у половины её обитателей имеются уголовные судимости. По данным имеющихся исследований, на настоящий момент больница Хендерсон даёт наилучшие результаты по пациентам с «психопатическими расстройствами», хотя, конечно, здесь следует учитывать очень завышенные критерии отбора пациентов.

Клиника Ван дер Хувен, Утрехт, Голландия

Это одна из нескольких известных голландских клиник, которые под руководством психиатров занимаются лечением преступников, страдающих психопатическим расстройством. Частная клиника Ван дер Хувен является терапевтическим сообществом (в здании с физически адекватным режимом безопасности), в котором используется групповая психотерапия в сочетании с обучающими программами реабилитации и ресоциализации. Это дополняется хорошей системой «условно-досрочного» освобождения. Заключенные находятся в клинике примерно два года. Хотя клиника указывает на свои успехи в части как краткосрочных, так и долговременных изменений у своих клиентов, эти утверждения пока не нашли подтверждений в контролируемых исследованиях.

Организация пребывания в общежитиях службы пробации

Общежития службы пробации отличаются между собой по способности улучшать поведение лиц, проходящих пробацию, в период их пребывания в общежитии. Исследование показало, что наиболее эффективными оказались общежития с атмосферой внимания к его обитателям, хотя и при сохранении строгого распорядка. Наименее эффективны были общежития с атмосферой вседозволенности или безразличия и отсутствия интереса к обитателям общежития. К сожалению, те успехи, которые отмечаются в поведении лиц, находящихся на пробации в период их пребывания в общежитии, не сохраняются после ухода в сообщество. Через два-три года уровень рецидивов оказывался тем же самым, независимо от особенностей общежития.

Индивидуальная психотерапия в сообществе

Наиболее известной работой по данному направлению является Кембриджско-Сомервильское исследование, начатое в США. Это была попытка посмотреть, насколько индивидуальное психологическое консультирование способно предотвратить развитие антисоциальной личности у молодых людей из группы риска. В ходе эксперимента сравнивались леченная и нелеченная группы. Предполагалось, что молодые люди из группы лечения должны будут на добровольной основе еженедельно встречаться с одним и тем же консультантом. К сожалению, эксперимент прервала Вторая мировая война, и консультантов забрали в армию. В целом же можно сказать, что лица, получавшие психологическое консультирование, оказались не лучше тех, кто его не получал.

Прочие индивидуальные клинические подходы

Вопросы психотерапии лиц с пограничным и нарцисстическим личностными расстройствами освещены в обзоре. Главный вывод из этого исследования - необходимость долговременной приверженности к лечению. Сторонники каждого метода заявляют о своих успехах, но, тем не менее, без сравнительных испытаний остаётся непонятно, какой подход окажется эффективным в каждом конкретном случае.

Терапия реальностью

Это попытка обучения делинквентов практическим социальным навыкам - как решать реально существующие в настоящее время проблемы.

Поддерживающее психологическое консультирование

Это главная опора пробации и амбулаторных служб. Возможно, твердость, тактично сочетаемая с психологическим принятием клиента и теплым отношением к нему, является самым эффективным способом, хотя нет данных о том, что такой подход может обеспечить долговременные изменения в клиенте. С клинической точки зрения метод помогает им не попадать в проблемы, пока они вовлечены в программу консультирования и поддержки.

Динамическая психотерапия

Было сделано много отдельных заявлений об успешном применении динами-ческой психотерапии, но последовательных доказательств в пользу этих методов пока нет. В принципе невозможно использовать динамическую психотерапию с пациентами, страдающими антисоциальным личностным расстройством, хотя и имеются сообщения о некоторых успехах в условиях стационара. В целом динамическая психотерапия непригодна для лечения пациентов, изолированных от общества по основанию психопатического расстройства.

Семейная терапия

Этот вид интервенции позволит обнажить семейную динамику и представляется очень мощным инструментом. Эмпирических исследований эффективности данного метода у преступников с личностными расстройствами нет.

Групповая терапия

Работа в группе может оказаться очень полезной, и её обычно используют в учреждениях, в которых содержатся лица с личностными расстройствами. Когнитивная терапия

Среди лиц, у которых существуют проблемы с гневом и насилием, отмечается некоторый успех применения психологической терапии на основе распознания автоматических мыслей в сочетании с релаксацией, а также методик модификации когниций и поведения. В частности, отмечаются некоторые успехи в изменении насильственного поведения, по крайней мере, в течение небольшого промежутка времени. Этот терапевтический подход поможет в лечении некоторых специфических аспектов поведения или отношения у отдельных пациентов. Критерии отбора - те же, что и для психотерапии у «непсихопатических» лиц.

Способы физической терапии

Были попытки лечения «психопатов» с помощью электрошоковой терапии, а также психохирургии. Однако надежных доказательств эффективности обоих упомянутых методов для данной группы пациентов пока нет.

Медикаментозное лечение психопатического расстройства

Личностные расстройства лекарствами не вылечить, но лекарства могут оказать некоторую помощь, в частности лицам с выраженными симптомами напряжения и тревоги. Тщательное применение лекарств чаще всего помогает пациентам, страдающим пограничным личностным расстройством. Складывается впечатление, что фармакотерапия может помочь лицам, страдающим шизотипическим личностным расстройством, а также при некоторых личностных расстройствах, связанных с потерей контроля над собственным поведением. Очень подробный обзор эффектов фармакотерапии на лиц, включенных в категорию психопатического расстройства, был подготовлен д-ром Бриджет Долан (В. Dolan) и д-ром Джереми Койдом (J. Coid) для отчета Рабочей группы по психопатическому расстройству под руководством д-ра Рида. Dolan и Coid опубликовали свои результаты в книге, изданной в 1993 году. Эти результаты включены в нижепредставленную краткую информацию.

Бензодиазепины

Существующая литература относительно влияния бензодиазепинов на поведение и личностные расстройства не отличается высоким качеством. Вместе с тем, как доказывает клинический опыт, бензодиазепины могут оказаться полезными в острых ситуациях потери контроля и при выраженных нарушениях поведения со стороны пациента, или использоваться для краткосрочного приема в периоды тревоги и напряжения. Однако здесь необходима осторожность, так как имеются сообщения о том, что некоторые реагируют на бензодиазепины расторможенностью и реакциями ярости. В целом эти препараты не следует использовать для лечения личностных расстройств, в частности по причине их высокого аддиктивного потенциала.

Антидепрессанты

Депрессия является неотъемлемой частью многих личностных расстройств, и она обычно флуктуирует, независимо от приема антидепрессантов. По настоящее время отсутствуют адекватно выполненные исследования, которые бы доказали, что при приёме антидепрессантов улучшение у пациентов наступает именно в результате фармакологического действия лекарства, а не является лишь естественным изменением существующего состояния. Вместе с тем у пациентов с личностными расстройствами могут развиваться очень тяжелые депрессии, а при тяжелых депрессиях важно применять антидепрессанты. Устойчивые дисфории и атипичные депрессии при пограничном личностном расстройстве могут отвечать на ингибиторы МАО. Но, учитывая потенциальную опасность побочных эффектов этих препаратов и ненадежность пациентов, страдающих тяжелыми личностными расстройствами, ингибиторы МАО могут быть уместны только после безуспешных попыток применения лития и карбамазепина.

], , , , ,

Большие транквилизаторы

Для снижения устойчивого напряжения можно использовать любой из больших транквилизаторов - иногда они действуют даже в сравнительно низких дозах (например, флупентиксол 20 мг в месяц и меньше), но в периоды сильного напряжения могут потребоваться более высокие дозы. Терапия низкими дозами может быть особенно эффективна для пациентов с шизотипическими особенностями, а также для лиц у которых психопатическое расстройство протекает с рекуррентными краткими эпизодами. Нейролептики также, в частности, помогают некоторым пациентам с пограничным личностным расстройством с проявлениями самоповреждений, агрессивными вспышками и периодами тревоги и деперсонализации.

Стимуляторы

Уже давно отмечалось, что амфетамины могут снизить у некоторых психопатов чувство напряжённости, но здесь опасность злоупотребления наркотиком и развития наркотической зависимости в целом перевешивает возможные положительные стороны приёма амфетаминов. Значительный интерес вызывает тема использования амфетаминовых смесей у взрослых, у которых в детстве отмечался устойчивый дефицит внимания с гиперактивностью. Многим таким взрослым в США назначаются производные амфетаминов, причем с подтвержденным хорошим эффектом. Однако в Соединенном Королевстве по настоящее время сохраняется значительный скептицизм в этом вопросе, и такие назначения очень редки.

Антиконвульсанты

Доказано, что карбамазепин помогает при гиперактивности, агрессии и слабости контроля за импульсивным поведением. Этот эффект не ограничивается какими-то отдельными личностными расстройствами. Скорее он симптомоспецифичен, и поэтому такую терапию лучше применять против симптома, а не при диагнозе специфического личностного расстройства.

Медико-правовые аспекты психопатического расстройства

В связи с психопатическим расстройством возникает один важный правовой вопрос - это возможность помещения в больницу, по сравнению с приговорам получения помощи в сообществе или тюремным заключением. Время от времени в делах об убийствах разрешается применение защиты по основанию уменьшенной ответственности, но такие случаи редки. Психопатическое расстройство не ведет к заключению о неспособности делать заявления в суде и участвовать в судебном разбирательстве или признанию невменяемости. Если не дается рекомендация помещения в больницу, то факт установления психопатического расстройства может оказаться обоюдоострым мечом для обвиняемого: с одной стороны, при вынесении приговора оно может быть интерпретировано как смягчающий фактор, но, с другой стороны, судья, взвешивающий приговор для «неизлечимого психопата», может назначить ему более длительный, чем обычно, период заключения, чтобы защитить общество.

Уже в течение многие лет психиатры очень осторожно относятся к даче рекомендаций о госпитальном лечении «психопатов». В значительной мере это связано с отсутствием уверенности в излечимости расстройства, а также недостаточностью необходимых ресурсов и негативным опытом принятия на лечение пациента с последующим установлением его неизлечимости. Приняв пациента, который оказывается или впоследствии становится неизлечимым, психиатр рискует оказаться перед дилеммой: усиление нажима о выписке лица, опасного для сообщества, с одной стороны, или переход к «превентивному» долговременному содержанию в больнице («превентивный» в данном случае означает предотвращающий вред обществу, т.е. психиатрическая помощь превращается в-заключение). Последний вариант особенно вероятен, если пациент, госпитализированный по ст. 37/41 Закона о психическом здоровье, признается или становится неизлечимым, так как в тех случаях Министерство внутренних дел и Трибунал по вопросам психического здоровья крайне неохотно дают разрешение на выписку. Чтобы избежать аналогичных проблем в будущем, отчет Группы под руководством д-ра Рида предложил некоторые рекомендации, которые в настоящее время внедрены в практику и законодательство.

Для облегчение решения проблемы более точного определения излечимости предлагается два пути. Во-первых, в Отчете Рида даётся рекомендация о том, что решения относительно лечения должны приниматься только на основе мульти- дисциплинарной оценки. В прошлом решения иногда принимались только врачами, хотя качественная оценка сейчас совершенно обоснованно предполагает участие других дисциплин. Во-вторых, Закон о преступлениях (приговоры) 1997 года ввел изменения в ст. 38 Закона о психическом здоровье 1983 года. В настоящее время может быть использован временный ордер госпитализации продолжительностью до 12 месяцев, обеспечивающий, таким образом, более длительный период времени для оценки состояния пациента и пробного применения разных видов лечения до вынесения окончательных рекомендаций для суда.

Если излечимость установлена, то открывается целый ряд новых возможностей при вынесении приговора. Закон о преступлениях (приговоры) 1997 года дополнил Закон о психическом здоровье новыми статьями 45А и 45В. Эти статьи дают Королевским судам власть при наложении на обвиняемого с психопатическим расстройством наказания в виде тюремного заключения добавить к нему направление в больницу. Фактически в настоящее время существуют следующие возможности выбора: если психиатр уверен в излечимости «психопатического» преступника», тогда суду может быть дана рекомендация помещения этого лица в больницу в соответствии со ст. 37 и 37/41 Закона о психическом здоровье 1983 года. Если же психиатр считает преступника неизлечимым, то рекомендации о госпитализации не последует (хотя может быть последующее неформальное возвращение к этому вопросу после вынесения приговора и повторное рассмотрение возможности госпитализации в соответствии со ст. 49/49 Закона о психическом здоровье 1983 года). Новое «распоряжение о госпитализации» в соответствии со ст. 45А (известное среди профессионалов как «гибридный ордер») используется только в случаях, если психиатр может сказать, что преступник, возможно, излечим. Гибридный ордер требует, чтобы врач рекомендовал суду использовать ордер госпитализации (ст. 37), а судья уже может при желании принимать решение относительно «гибридного ордера» (врач может рекомендовать только ордер госпитализации, но не гибридный как таковой). Суть этого ордера заключается в том, что обвиняемый одновременно получает госпитализацию, а также приговор фиксированной или неопределенной длительности заключения. В таком случае обвиняемый начнет отбывать приговор в больнице, и в конечном итоге он может быть выписан в сообщество непосредственно из больницы. Вместе с тем, если обвиняемый становится неизлечимым или завершает лечение до истечения срока приговора, то его могут перевести в тюрьму для отбывания оставшегося срока и последующего освобождения из тюрьмы. В настоящее время проводится проверка этого нового полномочия силами служб психического здоровья и Министерства внутренних дел. За период с октября 1997 года, когда данный ордер был введен в действие, и до сентября 1998-го решений о применении гибридных ордеров не принималось.

Важно знать!

Данное состояние человеческой психики характеризуется острым началом и переменчивой симптоматикой – симптомы разных видов известных психических состояний разной интенсивности достаточно быстро сменяют друг друга, не позволяя диагностировать ни одно из них.

Психопатии относят к пограничным психическим расстройствам, они занимают положение между личностными акцентуациями (отдельными характерологическими отклонениями, хорошо компенсированными, приводящими к нарушению поведения лишь в непродолжительные периоды связанных с психическими травмами декомпенсаций) и прогрессирующими психическими заболеваниями. В нашей стране при установлении диагноза психопатия используются клинические критерии, установленные П.Б. Ганнушкиным: стабильность личностных деформаций, тотальность психопатических особенностей личности с нарушением всего психического склада и выраженность патологических черт характера до степени, приводящей к нарушению социальной адаптации. По мнению П.Б. Ганнушкина, «нет невроза без психопатии», т.е. невроз по существу представляет собой лишь декомпенсацию психопатии (например, есть декомпенсация истерической психопатии). Но не все разделяют подобную точку зрения. Например, В.А. Гиляровский считает, что при известных (стрессовых) условиях невроз может развиваться и у психически устойчивой, здоровой личности, но в большинстве случаев позиция П.Б. Ганнушкина оказывается клинически верной.

Классификация психопатий

Для классификации психопатии могут быть использованы различные подходы. К ядерным (конституциональным) психопатиям относят типы, обусловленные, в основном, наследственной патологией. К краевым (О.В. Кербиков, 1960), которые обозначают как патохарактерологическое развитие, относят варианты психопатий, обусловленные в первую очередь неправильным воспитанием.

В России долгое время описывали личностные типы в соответствии с теорией И.П. Павлова о соотношении процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга. В соответствии с таким представлением выделяют круг возбудимых и тормозимых психопатий. К возбудимым относят эксплозивных, эпилептоидных, льных, истерических, неустойчивых, гипертимных психопатов. К тормозимым - психастенических, ананкастных, астенических психопатов, сенситивных шизоидов. Наиболее распространены классификации психопатий, основанные на клиническом описании их типов, которые могут соответствовать по внешним проявлениям основным психическим заболеваниям. Э. Кречмер (1921) обозначал характеры, напоминающие шизофрению, как шизоидные, а те, которые напоминают циркулярный психоз, как циклоидные. П.Б. Ганнушкин выделял эпилептоидных и паранойяльных психопатов. Таким образом, первоначальное деление Броуна (1790) всех заболеваний на астенические и стенические в соответствии с наличием астении или стении претерпело трансформацию в связи с уточнением более сложных характеристик аномалий личности.

Все же в практике работы врача-психиатра некоторые виды психопатий встречаются чаще, так например личности астенического психопатического склада (соответствует зависимому расстройству личности по МКБ-10, шифр F60.7).

Шизоидная психопатия

Шизоидная психопатия характеризуется замкнутостью, преобладанием внутренней жизни (аутизм, по Э. Блейлеру). Люди, принадлежащие к этому типу, предпочитают одиночество, у них нет активного стремления к общению, они предпочитают чтение, природу, созерцательную жизнь, лишены спонтанности. По Э. Кречмеру, у людей с диагнозом шизоидная психопатия обнаруживаются особая, психэстетическая пропорция в структуре личности с сочетанием черт чрезмерной чувствительности () и эмоциональной холодности (анестезии). В зависимости от преобладания гиперэстетических или анэстетических элементов выделяют два типа, соединенных между собой рядом переходных вариантов. Сенситивные шизоиды - гиперэстетичные с преобладанием астенического радикала, в то время как экспансивные шизоиды - холодные, безразличные вплоть до тупости с преобладанием стеничности, гиперактивности.

Сенситивные шизоиды - это лица с «сверхнежной» (по Э. Кречмеру) внутренней организацией, болезненно чувствительные, мимозоподобные. Они подолгу переживают замечания в свой адрес, любую, даже мелкую, обиду, им трудно освободиться от воспоминаний о давно услышанной грубости. Это люди с настороженным отношением ко всему, что их окружает, глубоко чувствующие, круг их привязанностей достаточно ограничен. «Острие» их переживаний всегда направлено на самих себя, что может достигать степени самоистязания. Несмотря на скромность, мечтательность, легкую истощаемость, отсутствие склонности к бурному проявлению эмоций, они болезненно самолюбивы. Т.Н. Юдин полагает, что стенический аффект проявляется у них как особая гордость: «Прощаю все другим, но не прощаю себе». Они обнаруживают одностороннюю углубленность в работе, предельную добросовестность и обстоятельность, чаще ограничиваются узким кругом повседневных обязанностей. Под воздействием травмирующих их обстоятельств, вследствие, например, различных этических конфликтов, они легко теряют душевное равновесие, становятся подавленными, вялыми, у них усиливается отгороженность от окружающих, могут возникать нестойкие сенситивные идеи отношения при обострении недоверчивости.

Экспансивные шизоиды решительны, не склонны к сомнениям и колебаниям, они мало считаются с взглядами других, сухи и официальны в отношениях с окружающими. Требовательная принципиальность в общении сочетается у них с полным безразличием к судьбам людей. Все это делает их характер трудным, даже «скверным» при выраженном высокомерии холодности, неспособности к сопереживанию, бессердечии и даже жестокости. Одновременно они легко уязвимы, умело скрывают неудовлетворенность и неуверенность в себе. Нередко у экспансивных шизоидов проявляются эксплозивные реакции, вспышки гнева, импульсивные поступки как ответ на серьезные жизненные затруднения. В более тяжелых случаях возможно появление состояний, близких к параноидным реакциям, при этом свойственная им недоверчивость проявляется катотимными бредовыми переживаниями. Экспансивные шизоиды, по мнению С.А. Суханова, очень близки к тому типу, который он описывал под названием «резонирующего характера». При этом наблюдается наклонность к своеобразным рассуждениям при всяком удобном и неудобном случае. Такие личности мало считаются с взглядами других и самоуверенны как в поступках, так и в речах, они любят вмешиваться в чужие дела, давать всем советы, собственное «Я» всегда стоит на первом месте. Моральные чувствования у резонеров выражены слабо.

Внешнее поведение шизоидов лишено эмоциональности, естественной пластичности и гибкости психики, что придает всему рисунку личности черты схематичности. Лица шизоидного типа не смешиваются со средой, между, ними и окружающими людьми сохраняется невидимая преграда. Их внешний облик и поведение часто дисгармоничны и парадоксальны, мимика и моторика лишены естественности, непринужденности, что может считаться также характерным для их психического облика в целом.

Астеническая психопатия.

Отличительной особенностью этого типа являются легкая истощаемость и раздражительность, что напоминает классическую Дж. Бирда с «раздражительной слабостью». Больные с диагнозом астеническая психопатия обращают на себя внимание робостью, застенчивостью и крайней впечатлительностью, склонностью к самонаблюдению. Эти качества проявляются легче всего в необычных, нестандартных ситуациях. Самосознание подобных астеников определяется преобладанием неудовлетворенности собой, чувством собственной неполноценности, несостоятельности, пессимистической самооценкой, неверием в себя, зависимостью от окружающих, опасением предстоящих трудностей. Они страшатся ответственности, не могут проявлять инициативу и чаще занимают пассивную позицию в жизни, обнаруживают покорность и подчиняемость, безропотно сносят все обиды как само собой разумеющееся.

Некоторые астеники отличаются общей вялостью, отсутствием инициативы, нерешительностью, мнительностью, апатичным или (чаще равномерно угнетенным настроением. Они не способны к длительному усилию, работа их утомляет. Опасаясь всевозможных болезней, они ищут в своих отправлениях какие-либо признаки отклонения от нормы. Направляя свое внимание на мельчайшие ощущения своего тела, они против воли расстраивают и без того неправильно у них действующие вегетативные функции, и если к этому добавляются неприятные моменты (тяжелые условия жизни, неприятности на работе и др.), у них легко возникают настоящие «неврозы органов» (например, кардионевроз).

Разновидностью астенической психопатии П.Б. Ганнушкин считает тип, описанный С.А. Сухановым как и тревожно-мнительная личность. Здесь основное свойство - это склонность к излишним тревогам и к утрированной мнительности. Люди подобного типа волнуются по поводу того, к чему большинство людей относится спокойно или даже равнодушно (тревожное, уклоняющееся расстройство личности).

По мнению П.Б. Ганнушкина, у ряда больных-психастеников преобладает склонность к сомнениям, крайняя нерешительность в принятии решений, определении собственной линии поведения, у них отсутствует уверенность в правильности своих чувств, суждений, поступков. Им не хватает самостоятельности, умения постоять за себя, решительно ответить отказом. В соответствии с концепцией П. Жане, все эти свойства являются результатом ослабления напряжения психической деятельности, общим чувством «неполноты», переживания всех психических процессов. Хотя поведение психастеников, их взаимоотношения с людьми не всегда рациональны, они редко сопровождаются спонтанными побуждениями. Непосредственное чувство малодоступно психастенику, как писал П.Б. Ганнушкин, а «беззаботное веселье редко является его уделом». Постоянное осознание недостаточной полноты и естественности различных проявлений психической деятельности, постоянные сомнения в возможности их реализации способствуют превращению таких личностей в несамостоятельных, зависимых, постоянно нуждающихся в советчиках, вынужденных прибегать к посторонней помощи. Э. Крепелин справедливо оценивал это как общее свойство психопатии - психический инфантилизм.

Тревожно-мнительных , описанных С.А. Сухановым психастеников Т.И. Юдин расценивает как сенситивных. Они впечатлительны, склонны к застреванию на отрицательно окрашенных впечатлениях, боязливы, ранимы, обидчивы, конфузливы, иногда их робость настолько велика, что они не могут поступать по собственному усмотрению. Они мало приспособлены к физическому труду, непрактичны, неловки в движениях. Как подметил П. Жане, они увлекаются проблемами, очень далекими от реальной действительности, постоянно озабочены, как бы кого-либо не обеспокоить, они постоянно анализируют себя со свойственной им уничижительной самооценкой, преувеличением собственных недостатков.

Обычно психастеники все же в достаточной мере компенсированы в жизни, при правильном укладе жизни им удается преодолевать свои сомнения. Несмотря на мягкость и нерешительность, психастеники могут проявлять неожиданную для них твердость, если того требуют обстоятельства, часто они стараются сделать намеченное как можно быстрее, далают это с особым старанием. В экстремальных ситуациях такие люди могут совершенно неожиданно обнаружить не свойственную им ранее отвагу.

Ананкастная психопатия характеризуется формированием навязчивостей различного содержания. Преобладают мыслительные навязчивости, при декомпенсации могут обнаруживаться ритуалы.

Истерическая психопатия.

Особенности, характеризующие специфику истерических лиц, известны давно. Еще Т. Сиденгам (1688) сравнивал эту болезнь с Протеем в связи с чрезвычайной изменчивостью поведения при ней, он же впервые отметил, что страдать истерией могут не только женщины, но и мужчины. Т. Сиденгам дал краткое, но точное описание истерического характера: «Все полно капризов. Они безмерно любят то, что вскоре без оснований начинают ненавидеть».

В психике людей с диагнозом истерическая психопатия резкое преобладание получают эмоции, аффекты с преувеличенной демонстрацией своих чувств и переживаний. Их внутренний облик определяется преобладанием глубокого эгоцентризма, духовной пустотой при склонности к внешним эффектам, демонстративности, что свидетельствует о психической незрелости, психическом инфантилизме (кардинальный признак психопатии, по Э. Крепелину). В связи с этим поведение истерических психопатов диктуется не внутренними побуждениями, а стремлением произвести впечатление на окружающих, постоянно играть роль, «жаждой признания» (К. Шнайдер). Такая особенность психики делает их похожими на актеров. Потому, например, во Франции даже ввели термины «гистрионизм», «гистрионическая личность» (от лат. histrio - бродячий актер, для которого характерно стремление нравиться и обольщать).

К. Ясперс (1923) видел основную черту истерических психопатов в их желании казаться в глазах окружающих «больше, чем есть на самом деле». Склонность к выдумкам, фантазиям, псевдологии связаны именно с этим основным качеством истеричных личностей, с их «жаждой признания». Подобные свойства отмечаются у этих личностей с детства, когда могут проявляться и двигательные истерические «стигмы» - припадки с плачем, конвульсиями, заиканием, явлениями внезапной афонии, астазии-абазии. У таких детей и подростков обнаруживается склонность к экстравагантным поступкам, зачастую легкомысленным, они идут на различные авантюры, не способны к систематической целенаправленной деятельности, отказываются от серьезного труда, требующего основательной подготовки и устойчивого напряжения, усидчивости, их знания поверхностны, не глубоки.

Истерических психопатов привлекает праздная жизнь с развлечениями, им нравится получать от жизни одни удовольствия, любоваться собой, красоваться в обществе, «пускать пыль в глаза». Они стараются подчеркнуть свое превосходство - красоту, одаренность, необычность - самыми различными способами: стремлением крикливо, подчас даже вычурно одеваться, демонстрируя приверженность моде; преувеличением своих знаний в таких областях как философия, искусство. Они не прочь подчеркнуть свое особое место в обществе, намекая на связи с известными людьми, говорят о своих богатых, широких возможностях, что является лишь плодом фантазии и следствием псевдологии. Эти свойства П.Б. Ганнушкин объяснял стремлением истерических психопатов быть в центре внимания. Реальный мир для человека с истерической психикой приобретает, по П.Б. Ганнушкину, своеобразные причудливые очертания, объективный критерий для них утрачен, что часто дает повод окружающим обвинить такого человека в лучшем случае во лжи или притворстве. Из-за отсутствия способности объективно воспринимать реальность истерики одни события оценивают как необычайно яркие и значимые, другие - как бледные и невыразительные; отсюда для них вытекает отсутствие разницы между фантазией и действительностью. Прогноз при истерической психопатии чаще неблагоприятен, хотя при хороших социальных и трудовых условиях в зрелом возрасте может наблюдаться стойкая и длительная компенсация. Они становятся несколько ровнее, приобретают определенные трудовые навыки. Менее благоприятны случаи с наличием псевдологии, такие психопаты выделяются даже в самостоятельную группу лгунов и обманщиков (по Э. Крепелину, 1915).

Параноидное расстройство личности (паранойяльная психопатия).

Этот тип личности ближе всего стоит к шизоидам. Готовность к параноическим развитиям является здесь наиболее типичной. Для этого типа психопатических личностей характерными являются стеничность, переоценка своего «Я», подозрительность и склонность к образованиям сверхценных идей. Это люди неоткровенные, своенравные, раздражительные, с преобладанием односторонних аффектов, которые часто берут верх над логикой и рассудком. Они чрезвычайно аккуратны, добросовестны, нетерпимы к несправедливости. Их кругозор довольно узок, интересы, как правило, ограничены, суждения чересчур прямолинейны, не всегда последовательны. Случайные поступки окружающих они часто расценивают как враждебные, во всем видят какой- то особый смысл. Крайний эгоцентризм является отличительной чертой параноических психопатов, именно это является основой их повышенного самомнения, обостренного чувства собственного достоинства. Ко всему, что лежит вне сферы собственного «Я», они безразличны. Постоянное противопоставление себя окружающим может сочетаться с глубоко скрываемым чувством внутренней неудовлетворенности. Недоверчивость в таких случаях легко переходит в подозрительность, легко возникает убежденность, что к ним относятся без должного уважения, хотят оскорбить, ущемить их интересы. Любой пустяк, любое индифферентное событие может истолковываться как проявление плохих намерений, враждебного отношения. Комплекс подобных личностных аномалий остается стойким и не меняется в течение всей жизни, может даже наблюдаться патологическое разрастание того или иного признака (С.А. Суханов, 1912). Это обусловливает готовность к параноическому реагированию. По П.Б. Ганнушкину, специфическим свойством параноика является склонность к образованию сверхценных идей, которые различны по фабуле (преследование, ревность, изобретательство) и подчиняют себе всю личность, определяют общее поведение.

Экспансивные параноические личности - патологические ревнивцы, лица, склонные к конфликтам, сутяги, правдоискатели, «реформаторы». По мнению В.Ф. Чижа (1902), они всегда довольны собой, неудачи их не смущают, борьба с «личными врагами» закаляет их, заряжает энергией. Энергия и активность сочетается с повышенным фоном настроения. Сюда относится и группа фанатиков, которые с особой одержимостью и страстностью посвящают себя какому-то одному делу (примером может служить религиозный фанатизм).

Могут встречаться также (хотя и редко) паранойяльные сенситивные психопаты. Они в период компенсации обнаруживают сходство с сенситивными шизоидами. В целом сенситивные, астенические черты у подобных личностей сочетаются со стеническими (честолюбие, повышенное чувство собственного достоинства). По Э. Кречмеру (1930), особенно типичным для них является возникновение в связи с различными этическими конфликтами длительных сенситивных реакций, определяющих «невроз отношения». С межличностными конфликтами связаны чаще всего явления декомпенсации у паранойяльных психопатических личностей. Основная фабула паранойяльного развития определяется содержанием провоцирующей ситуации. При этом мышление характеризуется инертностью и обстоятельностью.

(неустойчивая психопатия).

Подобный тип личности отличается незрелостью моральных и волевых качеств, их недоразвитием, повышенной внушаемостью, отсутствием позитивных этических жизненных установок. Уже в детском возрасте такие лица характеризуются отсутствием стойких интересов, отсутствием собственной точки зрения, повышенной внушаемостью. Они не склонны выбирать какой-либо вид полезной деятельности, предпочитая развлечения, свободное времяпровождение, при этом никаких угрызений совести нет. Если возникает необходимость приложить к чему-либо серьезное усилие воли, они немедленно от этого отказываются, заменяют тем, что не требует напряжения, тем, что можно сделать легко, без усилий. Отсюда частые нарушения дисциплины, правил общежития. В общении с людьми у таких лиц легко заметить простодушие, легкость, с какой они вступают в контакт. Однако при этом не устанавливается стойких привязанностей, даже в отношениях с близкими людьми, родственниками.

Для неустойчивых психопатов нет никаких запретов или ограничений. Чтобы вести себя по собственному усмотрению, они, будучи подростками, часто убегают из дома. Они живут, не задумываясь о будущем, одним днем, принимаются то за одно дело, то за другое, никогда не доводят начатое до конца, предпочитают легкий заработок серьезному ответственному труду, склонны жить за счет других. При постоянном принуждении и строгом контроле со стороны окружающих за их поведением на какое-то время возникает компенсация состояния. Если же строгого контроля нет, они предпочитают праздный образ жизни, легко вовлекаются в антисоциальные группы, могут в компании совершать антисоциальные поступки, мелкие преступления, легко привыкают к спиртному и наркотикам. Уличенные в неблаговидных делах, в совершении преступлений, подобные лица перекладывают свою вину на других, не обнаруживая никакого стыда или смущения, склонны к псевдологии, их ложь довольно наивна, плохо продумана, неправдоподобна, что их также абсолютно не смущает.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности.

Основное свойство этого типа - импульсивность в поступках без учета возможных последствий, отсутствие самоконтроля. Подобный вариант патологии личности был описан ранее других (Ф. Пинель, 1899; Дж. Причард, 1835), и даже в Англии, где долгое время не принимали понятие «психопатия», впервые в руководстве Дж. Хендерсон (1939) возбудимый вариант психопатии противопоставлялся астеническому. По Э. Крепелину (1915), возбудимая психопатия (импульсивные психопаты) характеризуется необузданностью эмоций, их неукротимостью и непредсказуемостью. О повышенной раздражительности в отношении окружающих как типичной особенности подобных лиц писал В.М. Бехтерев (1891). Любой ничтожный повод, как он отмечал, приводит возбудимых психопатов в сильное раздражение, так что они «выходят из себя» при малейшем противоречии и даже без всякого повода иногда не могут сдержать своих порывов. Очевидный гнев часто возникает как импульсивная реакция в ответ на различные житейские пустяки. В. Маньян (1890) писал о том, что мозг этих людей при малейшем беспокойстве делается жертвой напряженности, проявляющейся крайне живой раздражительностью и жестокой вспыльчивостью. Ш. Милеа (1970) тщательно изучил анамнез возбудимых психопатов и показал, что «трудное поведение» наблюдается у них с детства. Подобные ранние нарушения часто не привлекают внимание родителей и воспитателей в связи с их оценкой как чисто «возрастных» особенностей. Требования соблюдать режим обычно приводят к очевидной манифестации расстройств, что заставляет обратиться за помощью. Такие дети впервые поступают в больницу (60,6%) лишь в школьном возрасте. В отношении зрелого возраста Э. Крепелин показал, что психопатические личности возбудимого типа составляют около трети всех психопатов, в связи с этим он обозначал их термином «раздражительные», которым свойственны бурные безудержные взрывы эмоций.

Э. Кречмер (1927) рассматривал эксплозивные реакции описываемых психопатов как такой тип реагирования, при котором сильные аффекты разряжаются без задержки размышлением. У некоторых лиц такие «эксплозивные диатезы» возникают только в состоянии патологического опьянения и выявляют на высоте его развития . Практика работы психиатра свидетельствует, что сужение сознания может возникать на высоте аффекта у этих лиц и вне опьянения. Вот эпизод, имевший место в клинической картине эксплозивной психопатии у больного, описанного Т.К. Ушаковым (1987).

«Больной С., 47 лет. На протяжении предшествующих 15 лет неоднократно обнаруживались состояния декомпенсации по возбудимому типу. В промежутках между обострениями чувствителен, раздражителен, гневлив. Все эти годы его постоянно раздражал шум играющих под окнами детей. Однажды летом вернулся домой с работы утомленным, несколько раздраженным, раздосадованным служебными неприятностями. Под окном, как обычно, играли дети. Раздражительность захлестнула «через край». Не сдержался. Выскочил на улицу. Все окружающее воспринимал «как в тумане». Увидел девочку, играющую в мяч. Подбежал к ней… Одна идея - задушить. Мгновенно понял ужас возможного поступка, остановился. До того все было каким-то «смутным», «неотчетливым», «сероватым», «неопределённым. В этом состоянии «почти не помнил себя». Вернулся в квартиру, сел на диван, расплакался. Дрожали колени, покрылся потом, возникли ноющие боли в области сердца».

Недостаточную уравновешенность С.С. Корсаков (1893) оценивал как основную черту психопатической конституции. Аффекты, по мнению В.П. Сербского (1912), у подобных психопатов возникают легко, по своей силе они далеко не соответствуют вызвавшей их причине. Описываемая ранее эпилептоидная психопатия в значительной степени соответствует признакам возбудимой психопатии, но здесь одновременно со взрывчатостью наблюдается вязкость, торпидность мышления, злопамятность, обстоятельность, педантизм, застреваемость на мелочах, медлительность. Однако со временем у таких лиц накапливается раздражение, которое внезапно может вылиться в , опасную для окружающих.

Психопатия аффективного круга.

Циклоидную психопатию Э. Кречмер противопоставлял шизоидной, отметив естественность аффектов и всей психической жизни, «округлость» характера циклоида в отличие от схематизма шизоидов. Э. Блейлер (1922) обозначил особенность циклоидов термином «синтония». Этим людям легко в общении со всеми, они душевно отзывчивы, приятны, просты и естественны в обхождении, свободно проявляют свои чувства; для них характерно мягкосердечие, приветливость, добродушие, теплота и искренность. В повседневной жизни циклоиды реалисты, они не склонны к фантазиям и заумным построениям, принимая жизнь такой, какая она есть. Психопатические личности аффективного круга предприимчивы, покладисты, трудолюбивы. Их основные особенности - эмоциональная лабильность, неустойчивость настроения. Радость, «солнечное настроение» легко сменяется грустью, печалью, сентиментальность является их обычным свойством. Психогенные и аутохтонные фазовые расстройства могут возникать у них достаточно часто. Подобная аффективная неустойчивость начинает обнаруживаться у подобных лиц еще в школьном возрасте. Г.Е. Сухарева отмечает, что у детей аффективная лабильность имеет периодичность, но фазы коротки по времени (два-три дня), грусть может сменяться двигательным беспокойством. На протяжении всей жизни возможна периодическая смена одних состояний другими, но они также кратковременны.

При рассмотрении динамики аффективной психопатии возникает вопрос о соотношении подобных случаев с как эндогенным заболеванием. Ряд исследований катамнестического характера свидетельствуют в пользу самостоятельности психопатий аффективного типа (К. Леонгард, 1968, и др.). В зависимости от преобладающего аффекта в этой группе выделяют гипотимиков и гипертимиков. Гипотимики - прирожденные пессимисты, они не понимают, как люди могут веселиться и радоваться чему-либо, даже какая-либо удача не вселяет в них надежду. Они говорят о себе: «Я не умею радоваться, мне всегда тяжело». Поэтому они замечают лишь темные и неприглядные стороны жизни, большую часть времени они пребывают в мрачном расположении духа, но могут это маскировать, скрывают уныние показным весельем. На всякое несчастье реагируют тяжелее других, при неудачах винят себя. В спокойной, привычной обстановке - это тихие, грустные, мягкие и доброжелательные люди. Гипертимики, в отличие от гипотимиков, неукротимые оптимисты, им свойственно хорошее бодрое самочувствие, приподнятое настроение, стремление к деятельности. В школьные годы у них обнаруживаются чрезмерная подвижность, повышенная отвлекаемость, суетливость, многословие. Затем двигательное возбуждение исчезает, преобладающим свойством становится стремление к лидерству, удовольствиям, что создает повод для конфликтов. Во взрослой жизни они так и остаются оптимистически заряженными, подвижными, довольными собой, умеющими пользоваться всеми дарами жизни, часто становятся деловыми людьми, преуспевающими во всех начинаниях. Несмотря на повышенную возбудимость, вследствие которой обнаруживают вспыльчивость, у них достаточно ресурсов для того, чтобы самим успокаиваться. Н. Петрилович выделяет экспансивных гипертимиков - эгоистичных, властных, но неглубоких по натуре. Они склонны к сильным, но кратковременным аффектам, почти всегда нетерпеливы и чрезмерно решительны. Их деятельность чаще всего характеризуется односторонней направленностью.

Тэги: виды психопатий, классификация психопатий, шизоидная психопатия, истерическая психопатия астеническая психопатия