Тонзиллит описание. Тонзиллит. Причины острого тонзиллита

Тонзиллит - это заболевание, при котором возникает воспаление одной или нескольких миндалин (чаще небных) из-за инфекционного их поражения. Чаще всего в качестве инфекционного агента в данном случае выступают стрептококки и стафилококки.

Как проявляется тонзиллит - симптомы, на которые нужно обратить внимание

Для тонзиллита характерно острое начало с повышением температуры до 37,5-39°С, головной болью, ознобом, общим недомоганием, болью в горле, которая усиливается при глотании. Также возможны боли в мышцах и суставах. Ангина у детей часто сопровождается такими симптомами как тошнота, рвота, боль в животе.

Эти клинические проявления наблюдаются 5-7 дней. Если не возникло осложнений, состояние больного нормализируется. При этом лимфоузлы могут оставаться увеличенными в течение 10-12 дней.

Хронический тонзиллит характеризуется периодическими обострениями (после переохлаждения, эмоционального стресса и других факторов). Симптомы хронического тонзиллита менее выражены, чем при остром. Боль и температура обычно отсутствуют, может быть лишь небольшая боль при глотании, есть чувство першения в горле, неприятный запах изо рта. Общее состояние организма ухудшается, но это менее выражено, чем при остром тонзиллите.

Характерным симптомом тонзиллита является заметное увеличение небных миндалин. При остром тонзиллите небные миндалины имеют ярко-красный цвет, при хроническом - застойно-красный. В зависимости от формы тонзиллита миндалины могут быть покрыты налетом, пленками, гнойничками, язвами.

Действия пациента при тонзиллите

При резком повышении температуры и появлении сильной боли в горле, головной боли, озноба нельзя заниматься самолечением. Необходимо как можно быстрее обратиться к врачу. Больного нужно изолировать, так как ангина является заразным заболеванием. Также человеку необходим постельный режим.

Диагностика острого и хронического тонзиллита

Диагноз ставят на основании характерных общих и местных симптомов тонзиллита.

При тяжелом течении острого тонзиллита, а также при частых обострениях хронического назначают бактериологическое исследование (бакпосев) содержимого лакун небных миндалин для выявления возбудителя, и иммунологическое исследование крови.

Частая ошибка в лечении тонзиллитов - недостаточная диагностика заболевания, на основе которой врач назначает пациенту неверную схему лечения. Перед началом лечебных процедур надлежит определить характер воспалительного процесса, а именно: острый тонзиллит, хронический тонзиллит или обострение хронического тонзиллита. Обязательна верификация патогенного возбудителя: стрептококк, стафилококк, спирохета, бацилла, вирус или же грибы. Врачу следует определить, является ли это ангина первичной или вторичной (которая развилась на фоне других заболеваний, например при некоторых заболеваниях крови). Анализ всех данных при обследовании больного позволит врачу учесть все особенности заболевания и назначить верное лечение.

В подавляющем большинстве случаев лечение тонзиллита ограничивается консервативными методами, однако иногда применяют хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение тонзиллита сводится к применению следующих методов лечения:

• Местное лечение тонзиллита. При воспалении миндалин эффективна местная терапия, предусматривающая смазывание миндалин йодсодержащими растворами, а также местными антибиотиками и противовоспалительными средствами. Такие препараты снимают болевые ощущения, воспаления, а самое главное - уничтожают бактериальные инфекции. Местное лечение также предусматривает проведение полосканий ингаляций для горла, в том числе и отварами лекарственных трав, обладающими противовоспалительным эффектом. Больному также назначаются леденцы для рассасывания, однако в данном случае у полоскания больший терапевтический эффект, поскольку при полоскании бактерии вымываются из организма, а при рассасывании таблеток - остаются на миндалинах.
• Антибактериальная терапия. Как правило, больному назначают местную антибактериальную терапию, однако при тяжелых формах заболевания возможен и системный прием антибиотиков . Подбирают антибактериальные препараты в зависимости от штамма бактерии. Однако при остром тонзиллите времени для идентификации патогенного возбудителя нет, и врач, как правило, на первых порах назначает больному антибиотики широкого спектра действия. Но после окончания бактериального анализа (длится несколько дней) схема приема может быть изменена. Назначенные врачом антибиотики нельзя прекращать принимать раньше времени. Как правило, после первых нескольких дней антибиотикотерапии больному становится значительно лучше, из-за чего появляется соблазн отменить эти препараты. Делать этого не нужно, поскольку так вы уничтожите не всех патогенных микробов, вызывающих тонзиллит, а лишь часть из них. Более того, выжившие бактерии окрепнут и станут резистентными (устойчивыми) к действию антибиотика.
• Криотерапия при тонзиллите. В последнее время стал применяться новый метод лечения хронического тонзиллита - криотерапия. Суть данной методики сводится к тому, что на миндалины воздействуют экстремально низкими температурами, что приводит к разрушению верхнего слоя слизистой оболочки вместе с патогенными бактериями. Со временем слизистая оболочка глотки приходит в норму, восстанавливается и местный иммунитет, а миндалины сохраняют все свои функции. Во время криотерапии больной не ощущает никакого дискомфорта и боли.

В случае с острым тонзиллитом (ангиной) крайне важно своевременно оказать квалифицированную медицинскую помощь и полностью вылечить болезнь, поскольку недолеченный острый тонзиллит легко переходит в хроническую форму.

Когда консервативные методы лечения хронического тонзиллита не дают ожидаемого эффекта, то прибегают к хирургическому лечению. Операция может быть показана в случае, когда ангина беспокоит больного более 4 раз в году, и обострения сопровождаются высокой температурой и гнойным детритом. В большинстве случаев операция по удалению миндалин значительно улучшает состояние больного, а также снижает вероятность развития патологических осложнений, которые могут развиваться при хронических формах тонзиллита. Отметим, что если раньше операция по удалению миндалин проводилась очень часто, то сегодня это делается крайне редко, поскольку врачам стало известно о большой роли миндалин в поддержании местного иммунитета.

Осложнения тонзиллита

Хронический тонзиллит, являясь очагом инфекции в организме, ослабляет иммунитет и способствует распространению инфекции на другие органы. Чаще всего поражаются сердце и почки. Ревматические поражение, возникающие на фоне тонзиллита, появляются из-за того, что бета-гемолитический стрептоккок приводит к продукции антител, которые помимо бактерий поражают и клетки здоровых тканей организма.

Профилактика тонзиллита

Для профилактики инфицирования необходимо соблюдать правила личной гигиены, поддерживать чистоту в помещении. Важно следить за состоянием зубов и полости рта, которые могут стать источником дополнительной инфекции.

Для укрепления защитных сил организма необходимо правильное питание,

Хронический тонзиллит – это состояние небных миндалин, когда на фоне снижения местного иммунитета происходит периодическое воспаление этих структур. Таким образом, миндалины превращаются в постоянный очаг инфекции, с хронической интоксикацией и аллергизацией организма. Симптомы данной патологии проявляются особенно ярко в период развития рецидива, при котором повышается температура тела, лимфоузлы увеличиваются в размерах, появляется неприятный запах изо рта, боль при глотании, першение в горле, появляется боль.

На фоне снижения защитных функций и при наличии очага хронической инфекции, пациенты с хронической формой тонзиллита могут в дальнейшем страдать от таких заболеваний, как: андексит, простатит, пиелонефрит, ревматизм.

Хронический гайморит, синусит, тонзиллит – это социальные патологии современных жителей мегаполисов, поскольку обилие негативной, агрессивной информации, переутомление, стрессы, однообразное химизированное питание, неблагоприятная экологическая обстановка отрицательно влияют на состоянии иммунной системы человека.

Причины возникновения тонзиллита

Основной функцией небных миндалин и других лимфоидных тканей в глотке человека является ограждение организма от патогенных микроорганизмов, которые проникают в носоглотку с водой, воздухом, пищей. Эти ткани вырабатывают такие защитные вещества – гаммаглобулины, лимфоциты, интерферон. В случае нормального функционирования иммунной системы на слизистой оболочке миндалин, в криптах и лакунах всегда присутствует условно-патогенная и непатогенная микрофлора, которая в нормальных концентрациях не способна приводить к развитию воспалительного процесса.

Однако как только в организме начинается активный рост бактерий, которые поступают снаружи или начинают бесконтрольно делиться условно-патогенные микроорганизмы, небные миндалины ликвидируют и выводят из организма инфекцию, нормализируя состояние, при этом данный процесс проходит абсолютно незаметно для человека. Если рост микрофлоры резко нарушается по представленным ниже причинам, может возникнуть ангина – острое воспаление, которое способно протекать в виде фолликулярной или лакунарной ангины.

Если подобные воспаления становятся затяжными, то довольно часто начинают рецидивировать или плохо поддаются лечению, защитные процессы в миндалинах начинают ослабевать и не могут справиться с масштабом инфекции, теряют способность к самоочищению и постепенно превращаются в источник инфекции. Такой процесс и приводит к развитию хронической формы тонзиллита. Довольно редко, примерно в 3% случаев, хронический тонзиллит способен развиваться без острой стадии процесса, проще говоря, его развитие не предвещает наличие ангины.

При бактериальном анализе в миндалинах пациентов с хроническим тонзиллитом выделяют около тридцати болезнетворных бактерий, в то время как наиболее численными в лакунах являются стафилококки и стрептококки.

Очень важно перед началом терапии сдать анализ на бактериальную флору с определением чувствительности к антибиотикам, поскольку, учитывая обилие микроорганизмов, каждый из них может иметь устойчивость к определенному виду антибиотика. При назначении антибактериальных препаратов наугад и при резистентности бактерий к нему лечение будет либо совсем не эффективным, либо малоэффективным, что повлечет за собой увеличение срока выздоровления и приведет к переходу ангины в хроническую форму тонзиллита.

Заболевания, которые провоцируют развитие хронической формы тонзиллита:

Наследственная предрасположенность – если у близких родственников в анамнезе имеется хроический тонзиллит.

Снижение общего и местного иммунитета при наличии инфекционных заболеваний – скарлатина, корь, туберкулез, особенно если патология имеет тяжелое течение, терапия проводится неадекватно с неправильным подбором препаратов для лечения.

Нарушение носового дыхания – гайморит, гнойный синусит, аденоиды, полипы, также сюда относят и зубной кариес, поскольку он может провоцировать развитие воспаления миндалин.

Неблагоприятные факторы, которые способны спровоцировать обострение хронической формы тонзиллита:

неправильное питание с ограниченным потреблением фруктов, овощей, злаков и обилием белков и углеводов;

курение и злоупотребление алкоголем;

общая неблагоприятная экологическая обстановка по месту жительства – повышенный радиоактивный фон, химические производства, обилие автотранспорта, промышленные предприятия, обилие в жилых помещениях низкосортных бытовых товаров, которые продуцируют в воздух вредные вещества – активное использование средств бытовой химии (средства для мытья посуды с содержанием высокой концентрации ПАВ, стиральные порошки, хлорсодержащие средства), мебель, изготовленная из токсичных материалов, ковровые изделия низкого качества;

загазованность, запыленность рабочих помещений, работа на вредных производствах;

синдром хронической усталости, постоянные депрессии, отсутствие полноценного отдыха и сна, психо-эмоциональные перенапряжения, сильные стрессовые ситуации;

длительное и сильное переохлаждение организма;

недостаточное количество потребляемой в день жидкости. В норме человек должен выпивать не менее 2 литров воды в сутки, также может сказываться низкое качество воды (для приготовления пищи и питья необходимо использовать только очищенную специальными фильтрами воду).

Когда процесс переходит в хроническую форму, лимфоидная ткань в миндалинах из нежной превращается в более плотную, постепенно замещаясь соединительной, так формируются рубцы, которые прикрывают лакуны. Этот процесс является причиной формирования лакунарных пробок – замкнутых гнойных очагов, которые накапливают в себе частички пищи, гной, табачные смолы, микробов как погибших, так и живых, омертвевшие клетки слизистой оболочки лакун.

Закрытые лакуны или, проще говоря, карманы, которые скапливают гной, превращаются в отличное место для размножения и сохранения патогенных микроорганизмов, токсины от распада и жизнедеятельности которых по кровяному руслу разносятся ко всем органам, воздействуя на них и провоцируя развитие хронической интоксикации организма. Подобный процесс происходит довольно медленно, нарушает работу иммунных механизмов и заставляет организм неадекватно реагировать на постоянное наличие инфекции, провоцируя развитие аллергии, в то время как сам стрептококк приводит к развитию тяжелых осложнений.

Симптомы и осложнения хронического тонзиллита

По своему характеру и остроте течения хронический тонзиллит подразделяют на виды:

токсико-аллергическая форма, подразделяется на 2 вида;

простая компенсированная форма, когда эпизоды ангины и рецидивы тонзиллита возникают редко;

простая затяжная форма – длительное вялотекущее воспаление миндалин неба;

простая рецидивирующая форма, при которой довольно часто развиваются ангины.

При наличии простой формы хронического тонзиллита клиническая картина скудная и ограничивается только локальными признаками – запах изо рта, сухость во рту, дискомфорт при глотании, возникновение ощущения инородного тела, увеличение лимфоузлов, отечность краев дужек, гнойные пробки, гной в лакунах. В периоде ремиссии патологии симптомы отсутствуют, при обострениях (обычно трижды в год) возникают ангины, сопровождающиеся слабостью, недомоганием, головной болью, повышением температуры тела, длительным периодом восстановления.

Первая токсико-аллергическая форма, помимо местных воспалительных реакций, добавляет к симптомам тонзиллита еще и общие признаки аллергизации и интоксикации организма – повышенная утомляемость, боли в суставах, боли в сердце при нормальной электрокардиограмме, повышение температуры тела. Больной начинает намного тяжелее переносить ОРВИ, грипп, процесс восстановления после патологий затягивается.

Вторая токсико-аллергическая форма – отличается тем, что при ее наличии миндалины превращаются в постоянный инфекционный источник, риск распространения которой по организму существенно повышается. Кроме перечисленных выше симптомов, происходят нарушения работы почек, печени, суставов, нарушается сердечный ритм, происходят функциональные нарушения в работе сердца, которые регистрируются на ЭКГ, могут возникнуть приобретенные пороки сердца, возникают патологии мочеполовой сферы, артриты, ревматизм. Человек постоянно испытывает повышенную утомляемость, слабость, присутствует субфебрильная температура.

Консервативная местная терапия хронического тонзиллита

Лечение хронической формы тонзиллита может выполняться как консервативным, так и хирургическим методом. Очевидно, что проведение операции – это крайняя мера, которая способна нанести организму непоправимый вред, снизив защитные способности и иммунитет. Хирургическое удаление небных миндалин выполняется только в том случае, когда после длительного течения патологии лимфоидная ткань была замещена соединительной. В случаях развития при токсико-аллергической форме 2 типа паратонзиллярного абсцесса, показано его вскрытие.

Показания к резекции миндалин:

при отсутствии эффекта от консервативной терапии более одного года;

перитонзиллярный абсцесс;

более 4 эпизодов ангины в год;

увеличение миндалин приводит к затруднению глотания и носового дыхания;

присутствовал эпизод острой ревматической лихорадки или присутствуют почечные осложнения или хроническая ревматическая болезнь.

Небные миндалины выполняют в человеческом организме важную роль, создавая барьер и сдерживая развитие воспалительного процесса, являясь одним из элементов в комплексе местного и общего иммунитета. Поэтому для отоларингологов в приоритете сохранить миндалины, не выполняя операции, таким образом консервативная терапия является вариантом выбора.

Консервативное лечение обострений хронической патологии необходимо проводить в ЛОР-центре у грамотного специалиста, который подберет максимально подходящую терапию, отталкиваясь от формы и стадии хронического тонзиллита. Лечение тонзиллита в наше время проводится в несколько этапов:

Промывание лакун.

Есть два способа осуществления промывания лакун – первый с помощью шприца и второй с помощью специального аппарата «Тонзилор». Первый считается устаревшим, поскольку не гарантирует достаточно тщательное промывание, поскольку давление, которое создается шприцом, недостаточное, также такая процедура контактна и травматична и нередко вызывает у пациентов рвотный рефлекс. Максимальный эффект достигается при использовании насадки «Тонзилор». Ее используют как для промывания, так и для введения растворов. Сначала врач проводит промывку лакун с помощью антисептического раствора, поэтому он отлично видит, что именно вымывается из миндалин.

Обработка «Люголем», ультразвуковое лекарственное орошение.

После очистки поверхности миндалин от патологического налета необходимо сменить наконечник на ультразвуковой и за счет эффекта квитации с силой доставить созданную лекарственную взвесь в подслизистый слой миндалин. В качестве лекарственных препаратов чаще всего используют 0,01% раствор «Мирамистина» – антисептик, который при воздействии ультразвука не теряет своих свойств. После проведения этой процедуры можно смазать миндалины раствором «Люголя».

Терапевтический лазер.

Проведение лазеротерапии также имеет хороший эффект, снижает воспаление слизистой и тканей небных миндалин и их отек. Для того чтобы добиться наилучшего результата, источник лазерного излучения располагают в ротовой полости ближе к задней стенке глотки и миндалинам.

Сеансы виброаккустического воздействия, УФО.

Подобные сеансы проводят для нормализации микроциркуляции крови и улучшения трофики тканей миндалин. Ультрафиолетовое облучение (УФО) проводится для санации флора миндалин – это проверенный временем метод, который не утратил своей актуальности и сегодня и считается довольно эффективным.

Все перечисленные выше сеансы выполняют курсами, их кратность и количество определяется индивидуально для каждого конкретного пациента. Для достижения максимального эффекта необходимо от 5 до 10 процедур промывания, их нужно не прекращать до появления чистых промывных вод. Данный курс лечения позволяет полностью восстановить способность миндалин к самостоятельному очищению и приводит к значительному удлинению периода ремиссии, число рецидивов падает.

Чтобы избежать операции и добиться стойкого результата от лечения, подобный курс терапии желательно выполнять 2-4 раза в год и заниматься профилактикой в домашних условиях, полоскать горло.

Согласно данным последних исследований, было установлено, что при хронических тонзиллитах, гайморитах, синуситах важную роль играет нарушение баланса микрофлоры слизистой оболочки носоглотки, что приводит к размножению условно-патогенных микроорганизмов.

Одним из вариантов поддерживающего и профилактического лечения тонзиллита является полоскание горла с помощью препаратов, которые содержат живые культуры ацидофильных молочных бактерий – «Нормофлорин», «Наринэ». Это позволяет нормализировать баланс микрофлоры носоглотки и позволяет добиться более стойкой ремиссии.

Медикаментозное лечение

Только после того как установлен точный диагноз, клиническая картина, форма и степень хронического тонзиллита, доктор определяет тактику лечения и назначает курс лекарственной терапии и местных процедур. Терапия лекарственными препаратами подразумевает применение:

Антибиотиков.

Эта группа препаратов назначается только при наличии обострения хронической формы тонзиллита, терапию антибиотиками рекомендуют проводить на основе данных бак. посева. Вслепую назначать препараты не стоит, поскольку это может стать причиной отсутствия эффекта и потери времени, не говоря уже о побочных эффектах и ухудшении состояния. В зависимости от степени тяжести воспалительного процесса при ангине врач может назначить короткий курс наиболее безопасных и легких средств, поскольку при длительных курсах сильных препаратов необходимо дополнять лечение курсом пробиотиков. При скрытом течении хронического тонзиллита лечение антимикробными препаратами не показано, поскольку это дополнительно нарушает микрофлору полости рта и ЖКТ, а также провоцирует подавление иммунитета.

Пробиотики.

При назначении агрессивных форм антибиотиков широкого спектра действия и при наличии сопутствующих патологий ЖКТ (рефлюкс, колит, гастрит) обязательно перед приемом антибиотиков принять пробиотики, которые устойчивы к действию первых – «Нормофлорин», «Гастрофарм», «Примадофилус», «Наринэ», «Рела лайф», «Аципол».

Обезболивающие препараты.

При наличии выраженного болевого синдрома наиболее оптимальным является использование «Нурофена» или «Ибупрофена», они применяются как симптоматическое лечение, при наличии незначительных болей применять данные средства нецелесообразно.

Антигистаминные препараты.

Для уменьшения отечности слизистой, миндалин, отека задней стенки глотки нужно провести прием десенсебилизирующих препаратов, также они поспособствуют лучшему всасыванию других лекарственных средств. Из этой группы препаратов лучше использовать средства последнего поколения, поскольку они обладают пролонгированным действием и не имеют седативного эффекта, более безопасные и сильные. Среди антигистаминных препаратов лучшими являются – «Фексофаст», «Фексадин», «Телфаст», «Зодак», «Летизен», «Зиртек», «Парлазин», «Цетрин».

Антисептическое местное лечение.

Важным условием эффективной терапии является полоскание горла. Для этих целей можно использовать как готовые спреи, так и самостоятельно приготовленные растворы. Удобней всего применять Мирамистин 0,01% раствор, «Октенисепт», «Диоксилин», которые разводят теплой водой. Ароматерапия также оказывает положительное воздействие, если полоскать горло и делать ингаляции эфирными маслами – кедра, эвкалипта, чайного дерева, лаванды.

Иммуностимулирующая терапия.

Среди препаратов, которые допускаются для стимуляции местного иммунитета в ротовой полости, только «Имудон» показан к применению, курс терапии составляет 10 дней. Среди средств естественного происхождения для поднятия иммунитета можно применять ромашку, женьшень, Пантокрин, Прополис.

Гомеопатия и народные средства.

Опытный гомеопат способен подобрать оптимальное гомеопатическое лечение, и при условии соблюдения его рекомендаций можно максимально пролонгировать ремиссию после снятия воспаления традиционной терапией. Для полоскания горла можно использовать такие лекарственные растения: корни имбиря, девясила, кровохлебки, кору тополя, осины, исландский мох, почки вербы, листья эвкалипта, ромашки, шалфея, череды.

Смягчающие средства.

От воспаления в горле и приема некоторых лекарственных препаратов может возникать сухость во рту, саднение в горле, першение, в таких случаях эффективно применять облепиховое, персиковое, абрикосовое масла, при условии отсутствия их индивидуальной непереносимости. Для того чтобы хорошо смягчить носоглотку, можно закапывать одно из масел в нос утром и вечером по несколько капель, при процедуре следует запрокинуть голову. Еще одним из методов смягчения горла является 3% перекись водорода, которой полощут горло максимально долго, после чего прополаскивают ротовую полость теплой водой.

Питание.

Диетотерапия является одной из составляющих успешного лечения. Употребление алкоголя, продуктов, насыщенных искусственными добавками и усилителями вкусов, горячей, холодной, копченой, соленой, кислой, жаренной, острой, твердой, жесткой пищи приводит к значительному ухудшению самочувствия больного.

Тонзиллит – это болезнь, характеризующаяся воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца, чаще всего небных миндалин. Заболевание принадлежит к числу наиболее распространенных инфекций верхних дыхательных путей. Протекать недуг может как в острой, так и в хронической форме. Согласно статистике, более 10% взрослых людей имеют диагноз – хронический тонзиллит, среди детей этот показатель еще выше и составляет 15 %. Острая форма тонзиллита – это известная всем ангина. Всплеск заболеваемости приходится на осенне-весенний период.

Причины появления тонзиллита

Возбудителями заболевания являются:

• бактерии (стафилококки, стрептококки, клебсиеллы, пневмококки, анаэробы, палочки сибирской язвы и брюшного тифа);
• грибы Candida;
• вирусы (аденовирус, герпес, энтеровирус Коксаки);
• спирохета полости рта.

Бывает и так, что миндалины просто не могут справиться с инфекцией. Это случается при сниженном иммунитете, перемерзании, авитаминозе. Проникновению болезнетворных организмов способствуют микротравмы миндалин. Замечено, что при носовом дыхании вероятность заболевания гораздо ниже, чем при вдыхании воздуха через рот. Причем при постоянном нарушении носового дыхания у больного практически всегда формируется хронический тонзиллит. Факторами, влияющими на это нарушение, являются увеличенные нижние носовые раковины, полипы носа, искривление носовой перегородки.

Заражение недугом может происходить несколькими способами.

1. Воздушно-капельный. Наиболее распространенный путь заражения, когда инфекция передается от больного человека – здоровому.
2. Алиментарный. Заражение происходит при прямом контакте с возбудителем инфекции, например, через продукты питания или бытовые предметы.
3. Самозаражение. В организме каждого человека присутствуют различные инфекции, однако пока иммунитет в норме их развитие подавляется. Когда же происходит снижение защитных сил, патогенные организмы начинают развиваться и человек заболевает.

Вернуться к оглавлению

Виды острого тонзиллита

В зависимости от клинических особенностей разделяют на несколько видов.

1. – наиболее легкая форма болезни, при котором поражена только поверхность миндалин. При своевременном лечении заболевание быстро проходит. Однако при отсутствии терапии может дать осложнения. Для этого вида ангины характерна общая интоксикация, которая проявляется слабостью, повышением температуры тела. Особо тяжелым положение больного назвать нельзя, но некоторый дискомфорт присутствует. Пациент ощущает головную боль и боль в горле, которая усиливается при глотании. При осмотре наблюдается отечность и увеличение миндалин.
2. Фолликулярная ангина протекает более тяжело. Помимо боли в горле, больной может ощущать боль в ухе. Образуются небольшие фолликулы желтовато-белого цвета, проступающие через увеличенные и отекшие миндалины. При пальпации лимфоузлов отмечается их увеличение и болезненность. Иногда проявляется увеличение селезенки. Протекает болезнь порядка 7 дней.
3. Лакунарная ангина. Для этого вида характерно появление лакун – гнойные белесые образования на слизистой миндалин. Со временем лакуны разрастаются и покрывают большую часть миндалин, однако за их пределы не выходят и легко снимаются, не оставляя ранок. Симптомы и течение лакунарной ангины сходны с фолликулярной, однако наблюдается более тяжелое течение недуга.
4. Фибринозная ангина характерна появлением на миндалинах желтовато-белой пленки. Однако, в отличие от предыдущих форм, при фибринозной ангине налет может выйти за границы слизистой миндалин. Налет заметен уже в первые часы после начала недуга. Такая ангина может проходить совместно с лакунарной формой. При тяжелом течении заболевания нередко наблюдаются поражения головного мозга.
5. Флегмозная ангина. Эта форма встречается достаточно редко и связана с расплавлением некоторой зоны миндалины. Как правило, затрагивается только одна миндалина. При этой форме у больного наблюдается повышение температуры, боль при глотании, озноб, спазм жевательной мускулатуры, сильное слюноотделение, неприятный запах изо рта. Без своевременного лечения при этой форме ангины в миндальных тканях может образоваться гнойник, после вскрытия которого наступает обратное течение недуга.
6. Язвенно-некротическая ангина, как правило, развивается на фоне низкого иммунитета или авитаминоза. При этом обычных симптомов ангины (боль в горле, температура) не наблюдается, однако у больного появляется ощущение наличия в горле чужеродного тела. Появляется также неприятный запах изо рта. На миндалине можно заметить налет серого или зеленоватого оттенка, при снятии которого образуется кровоточащая ранка.
7. Герпетическая ангина. В начальной стадии недуга больной ощущает общее недомогание, слабость в мышцах. Далее, появляется насморк, обильное слюноотделение, боль в горле. При осмотре заметно, что слизистая рта покрывается пузырьками, заполненными серозной массой. После вскрытия они подсыхают и образуют корочки. Диагностика этой формы включает в себя не только обычный осмотр, но и проведение анализа крови.

Вернуться к оглавлению

Хронический тонзиллит считается не воспалительным процессом, а патологией. Он так же, как и острый, подразделяется на виды:

• простая рецидивирующая форма возникает, как правило, после ангины;
• простая затяжная форма представляет собой длительное вялотекущее воспаление миндалин;
• простая компенсированная форма, когда рецидивы тонзиллита случаются редко;
• токсическо-аллергическая форма.

При простой форме симптомы достаточно скудные и ограничиваются только местными признаками, такими как: увеличение лимфоузлов, изменение внешнего вида миндалин, сухость во рту, неприятный запах изо рта, дискомфорт при глотании. В период ремиссии симптоматика отсутствует. Однако в периоды обострений (около 3 раз в год) возникают ангины, сопровождающиеся головной болью, повышением температуры, общим недомоганием и длительным периодом восстановления.

При токсико-аллергической форме, к вышеописанным симптомам добавляются признаки аллергизации и интоксикации организма. Помимо этого, миндалины становятся постоянным источником инфекции, которая может распространиться по всему организму. Вследствие этого, могут наблюдаться функциональные нарушения в работе печени, сердца, развиваются артриты, ревматизм и другие болезни.

Вернуться к оглавлению

Консервативное лечение

Исходя из вышеописанного, тактика лечения заболевания должна складываться из определения характера воспалительного процесса, выявления вида тонзиллита и определения возбудителя.

Консервативное лечение острой формы осуществляется с помощью антибактериальной терапии. Сюда включаются: орошение и полоскание миндалин растворами антисептических препаратов, обработка их йодосодержащими средствами, ингаляции.

Все процедуры рекомендуется проводить через каждые 2-3 часа до полного очищения миндалин. При этом рекомендуется утеплить шею шарфом, принимать нестероидные препараты с жаропонижающим и обезболивающим действием. Обязательно назначается обильное теплое питье.

Острую форму тонзиллита нежелательно лечить с помощью антибиотиков, поскольку это снижает иммунитет.

Однако при тяжелой форме лечение антибиотиками обязательно.

О том, как лечить хронический тонзиллит, каждый специалист имеет собственное мнение. Раньше больным однозначно назначали хирургическое вмешательство, вследствие которого удаляли миндалины. Однако сегодня большинство отоларингологов советует не торопиться с операцией. Помимо основного лечения при хроническом тонзиллите, больному назначают иммуностимулирующие, общеукрепляющие, противовоспалительные средства и физиотерапию. Если же возникают рецидивы, тогда единственным решением остается удаление небных миндалин.

Тонзиллит - это воспаление небных миндалин. Специалисты различают острый тонзиллит и хронический. Регулярно в осенне-зимний период в больницу обращается множество людей с жалобами на боль в горле и высокую температуру. Предварительно большинство из них самостоятельно ставят себе диагноз «ангина», а потом недоумевают, почему в медицинской карте написано «острый тонзиллит». Все предельно просто.

С латинского «ангина», то есть глагол ango, переводится, как душить или сжимать, что не совсем отображает сущность недуга. Ведь воспаляются в основном небные миндалины, и этот процесс крайне редко сопровождается состоянием удушья. Поэтому более правильным будет назвать это состояние тонзиллитом.

Что это такое?

Тонзиллит - это воспаление небных миндалин. Специалисты различают и . Если острое воспаление миндалин вызвано бактериальной флорой (например, стафилококками или стрептококками), то данную форму болезни часто называют .

Причины возникновения

Причинами тонзиллита являются различные патогенные микроорганизмы:

• стрептококки в горле;
• кандиды;
• моракселла;
• вирусы герпеса;
• хламидии;
• стафилококки;
• аденовирусы;
• пневмококки;
• вирус Эпштейна-Барра.

Факторы, которые способствуют возникновению болезни:

• травмы;
• дыхание через рот;
• снижение иммунитета;
• переохлаждение;
• длительное воспаление в полости носа или во рту.

Классификация

Тонзиллит бывает острым и хроническим.

Острый тонзиллит (ангина) в зависимости от клинических особенностей разделяют на следующие формы:

1. Катаральная – самая легкая, при необходимом лечении быстро проходит.
2. Лакунарная – слизистая покрыта заполненными гноем углублениями, которые могут покрывать всю поверхность миндалин.
3. – образовываются небольшого размера полости, заполненные гноем.
4. Флегмонозная – пораженная миндалина красная и увеличена в размерах, образовывается гнойный налет, под которым ткани миндалин могут расплавляться, образовывая .
5. Фибринозная – миндалины покрыты желтоватой пленкой, которая может распространяться за пределы миндалин.
6. Герпетическая – образовываются пузырьки, которые постепенно нагнаиваются, подсыхают, покрываются корочками. Сопровождается болями в животе, рвотой, жаром, поносом.
7. Язвенно-некротическая – миндалины покрыты язвами под которыми отмирают ткани, если их содрать будет кровить. Налет серый или зеленоватый, гнилостный запах изо рта.

Хронический тонзиллит может быть простым и токсико-аллергическим. Простой хронический тонзиллит проявляется только местными симптомами, токсико-аллергический сопровождается значительным ухудшением общего состояния организма (лимфаденит, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, суставов, почек и пр.)

Симптомы тонзиллита

Общими симптомами тонзиллита у взрослых являются:

• отечность небных миндалин, мягкого неба, язычка;
• наличие налета, иногда имеются язвы;
• признаки интоксикации: боли в мышцах, суставах, голове;
• недомогание;
• боль при глотании;
• понос, рвота (чаще всего эти симптомы ангины встречаются у маленьких детей).

Инкубационный период при тонзиллите может продолжаться от 6-12 часов до 2-4 дней. Чем глубже поражены ткани, тем сложнее протекает болезнь, дольше прогрессирует инфекционно-воспалительный процесс и выше риск развития осложнений. У детей чаще всего встречается катаральная форма ангины, которая без эффективных лечебных мероприятий может переходить в фолликулярную стадию или хронический тонзиллит.

Хронический тонзиллит характеризуется периодическими обострениями (после переохлаждения, эмоционального стресса и других факторов). Симптомы хронического тонзиллита менее выражены, чем при остром. Боль и температура обычно отсутствуют, может быть лишь небольшая боль при глотании, есть чувство першения в горле, неприятный запах изо рта. Общее состояние организма ухудшается, но это менее выражено, чем при остром тонзиллите.

Характерным симптомом тонзиллита является заметное увеличение небных миндалин. При остром тонзиллите небные миндалины имеют ярко-красный цвет, при хроническом – застойно-красный. В зависимости от формы болезни миндалины могут быть покрыты налетом, пленками, гнойничками, язвами.

Как выглядит тонзиллит: фото

На фото ниже показано, как проявляется заболевание у взрослых.

Диагностика

Диагноз ставят на основании характерных симптомов тонзиллита, общих, и главным образом, местных. При тяжело протекающем остром тонзиллите или при упорном течении хронического тонзиллита проводят бактериологическое исследование (бакпосев) содержимого лакун небных миндалин с целью выявления возбудителя, а также иммунологическое исследование крови.

Осложнения

Запущенный тонзиллит может стать причиной развития других заболеваний, инвалидности и даже летального исхода. При этом медики разделяют его осложнения на:

1. Ранние – они проявляются еще до полного выздоровления. Чаще всего это гнойные капсулы в глотке, воспаление близлежащих органов и тканей, которое может перерасти в , гнойный лимфаденит, перитонзиллит, или медиастинит (просачивание гноя в грудную полость).
2. Поздние – они могут возникать через несколько недель. Это , ревмокардит или суставной ревматизм.

Лечение тонзиллита

Острый вирусный тонзиллит. Если воспаление миндалин обусловлено банальным , то лечение у взрослых проводят следующим образом:

1. Обильное питье, преимущественно молочно–растительная диета, покой.
2. Частые полоскания отварами противовоспалительных трав и растворами антисептиков. Обычно это риванол, хлоргексидин, йодинол, отвары шалфея, календулы, ромашки.
3. Рассасывание таблеток (леденцов), обладающих противовоспалительным и антисептическим действием: лисобакт, лизак (действующее вещество - лизоцим), стрепсилс, травесил и другие.
4. Антибактериальные средства при вирусной ангине назначаются в тех случаях, когда присоединилась вторичная инфекция.
5. При повышении температуры более 38,50С - жаропонижающие средства. При этом предпочтение отдается препаратам, которые содержат парацетамол или ибупрофен (нурофен). Категорически запрещается давать детям аспирин в качестве лекарства, снижающего температуру. Если температура остается высокой, то взрослым пациентам и детям от 12 лет врач может назначить нимесулид (нимесил, нимегезик), а в более младшем возрасте - анальгин с димедролом или его аналоги.

Острый бактериальный тонзиллит. Используются все те же препараты, что и при вирусном тонзиллите, а также проводится обязательное лечение антибиотиками, которые подбираются на основании чувствительности конкретного возбудителя.

Среди средств антибактериальной терапии врачи наиболее часто назначают:

• амоксициллин с клавулоной кислотой (аугментин, амоксиклав, флемоклав и другие);
• цефалоспорины (цефалексин, цефтриаксон);
• макролиды (азитромицин, кларитромицин);
• фторхинолоны (ципрофлоксацин, ципролет).

Антибиотики могут назначаться как внутрь, так и в виде инъекций. Зачастую лечение тонзиллита у детей проводится защищенными амоксициллинами, цефалоспоринами и макролидами.

Острый тонзиллит, вызванный грибковой инфекцией. Лечение тонзиллита, обусловленного грибками, обычно начинается с отмены антибактериальных средств, которые усиливают дисбиоз слизистых оболочек. Вместо этого, в зависимости от тяжести заболевания, назначают противомикотические средства - нистатин, хинозол, леворин (это могут быть препараты для приема внутрь или местной обработки горла). Кроме этого рекомендуется периодически смазывать миндалины водными растворами анилиновых красителей, например, метиленовым синим.

Народные средства

Народные способы лечения тонзиллита заключаются в применении различных настоев и отваров для полоскания горла.

1. Маслом базилика обрабатывают воспаленные миндалины.
2. Для повышения иммунитета принимают отвары алтея, ромашки, хвоща.
3. Для полосканий можно использовать отвар лопуха, коры дуба, зверобоя, малины, настойку прополиса, тополиных почек, шалфея, воду с яблочным уксусом, клюквенный сок с медом и даже теплое шампанское.
4. Вылечить заболевание в домашних условиях помогут промывания носоглотки теплой подсоленной водой. Ее втягивают через нос, зажимая по очереди левую и правую ноздрю, а затем сплевывают.
5. Улучшить состояние больного помогут солевые повязки и капустные компрессы на область горла, а также луковые ингаляции.

Хронический тонзиллит лечат народными средствами в течение 2 месяцев, затем делают перерыв на две недели и повторяют те же процедуры, но с другими ингредиентами. Народное лечение тонзиллита следует проводить только после консультации со специалистом. Если ожидаемый результат отсутствует или появляются побочные эффекты, то нетрадиционное лечение необходимо прекратить.

Прогноз

В большинстве случаев острого тонзиллита при условии соблюдения всех рекомендаций врача наступает полное выздоровление. Крайне редко прослеживается переход недуга в хроническую форму. Ее опасность в том, что она хуже поддается лечению. Поэтому вся терапия сводится к введению ее в стадию постоянной ремиссии.

Неблагоприятные прогнозы имеют частые тонзиллиты с осложнениями, так как в этом случае полностью контролировать процесс их течения невозможно.

Профилактика

К профилактическим мерам возникновения тонзиллита следует отнести мероприятия по предотвращению возникновения ангины и правильному лечению заболевания:

1. Санация носоглотки и полости рта;
2. Ограничение контакта с недавно переболевшими или больными;
3. Избегание перегревания и переохлаждения;
4. Предупреждение простудных заболеваний (особенно в период сезонных обострений);
5. Меры по укреплению иммунитета: регулярные физические упражнения, правильное питание, закаливание, прогулки на свежем воздухе.

Полноценный отдых, избегание стрессов и соблюдение режима дня помогут предупредить заболевание и укрепить защитные силы организма.

Тонзиллит получил название от латинского слова tonsillae, что переводится как «миндалина». Таким образом, тонзиллит - это вызванное инфекцией, локальное воспаление миндалин, которых в глоточном кольце всего шесть.

Воспаление, разрастание, изменение, с нарушением жизнедеятельности клеток, чаще всего поражают гланды, т. н. небные лимфоидные скопления ткани. Кстати, тонзиллит может быть связан с аденоидитом, ведь аденоиды - это тоже миндалины, только глоточные.

Вообще, лимфоэпителиальное кольцо в носоглотке - это естественная защита. Именно здесь происходит первый контакт с чужеродными патогенами и возбудителями болезней, и начинается ответ иммунной системы.

Правильно поставленный диагноз и соблюдение рекомендаций врача может помочь этим органам, стоящим на страже здоровья. Если же болезнь запустить, то миндалины могут стать рассадником хронической инфекции, что повлечет непоправимые последствия.

Причины заболевания

Чтобы понять, что такое тонзиллит и как его лечить, для начала следует разобраться чем он может быть вызван:

1. Вирусами. Прежде всего - гриппа, или его разновидностью - парагриппом. Но наиболее часто - аденовирусом, риновирусом.
Такой тонзиллит отличается тем, что помимо болей и покраснения в горле наблюдаются выделения из носа, конъюнктивиты, чихание, отек слизистой носоглотки, лихорадка. Лечится вместе с ОРВИ. Если не присоединится бактериальная инфекция, то вполне можно обойтись и без антибиотикотерапии. При наложении вторичного инфицирования может развиться острая форма.
При внедрении в ткани энтеровируса Коксаки, ECHO-вируса развивается герпетический тонзиллит. Кроме вирусных проявлений (лихорадка, высокая температура, головные боли), бывает рвота, боль в эпигастрии, а при гиперемии зева на слизистой видны везикулы (пузырьки). Обычно эта форма бывает у детей.

2. Микроорганизмами:

Для каждого возбудителя - своя схема лечения, которую должен назначать врач. Самостоятельно поставленный неверный диагноз может быть причиной затяжной болезни и осложнений.

Хронический тонзиллит

Хроническая форма тонзиллита - это постоянная инфекция в лимфоидной железе, приводящая к ее разрастанию и уплотнению, медленно отравляющая организм.
Снижение местного иммунитета - основная причина. Появление клеток, угнетающих естественную защиту, токсины микроорганизмов, общая аллергическая реакция создает благоприятную среду для размножения в лимфоидной ткани микробов.

Инфекционный возбудитель, находясь в фолликулах и криптах гланд, образует гнойные очаги. При неблагоприятных факторах (переохлаждения, смена климата, неблагоприятные действия внешней среды, стресс) воспалительный процесс обостряется.

Симптомы хронического тонзиллита:

• Дискомфорт в горле, гиперемия, рельефный валик над небной дужкой.
• Рубцовые спайки на миндалинах, рыхлость тканей.
• Астено-невротический синдром, слабость, утомляемость.
• Субфебрильная температура, поднимающаяся к вечеру.
• Дурной, иногда зловонный запах изо рта.
• Увеличенные лимфоузлы на шее, немного болезненные, особенно подчелюстные.
• Постепенно кое-где лакуны заполняют твердые пробки - тонзиллолиты. Это кальцинированный уплотненный слущенный эпителий, лейкоциты, мертвые и живые бактерии. Они могут быть величиной с горошину.
• Небольшой кашель, вызываемый механическим раздражением от казеозных пробок или давление лимфатического узла на нерв. Иногда при кашле пробки отходят.
• Боли в спине и области сердца.

Формы хронического воспаления миндалин

Можно разделить тонзиллит, проходящий в хронической форме на простой и проходящий на фоне аллергии, вызванной общим токсическим воздействием инфекции.

Также выделяют специфические хронические тонзиллиты (при сифилисе, туберкулезе) и неспецифические, которые подразделяются:

• На компенсированный: «дремлющий» тонзиллит, когда рецидивов острых воспалений практически нет, как и тотальной аллергизации.
• Субкомпенсированный: частые ангины и токсическая аллергия снижают общую реакцию организма, но без тяжелых осложнений.
• Декомпенсированный: Нарушение функций миндалин становится необратимым, болезнь включает местные осложнения (паратонзиллит, тонзиллярный сепсис) и тонзиллогенные инфекционно-аллергические заболевания других органов и систем (ревматизм, болезни почек, псориаз и др.).

Ангина - это острый тонзиллит

Ангина - весьма заразное заболевание, приводящее к серьезным последствиям при неправильном лечении.

Экзогенный (внешний) источник инфицирования - заболевший. Причем 10-12 дней он является носителем, несмотря на уменьшение или устранение симптомов. Передается инфекция алиментарным и воздушно-капельным путем. (Можно заразиться, если употреблять некипяченое молоко от коровы с воспаленным выменем).

Эндогенное заражение происходит при воспалительных болезнях десен, кариеса, после гнойного гайморита или при хроническом носительстве в полости рта возбудителей (к примеру, в криптах и фолликулах миндалин).

При переохлаждениях восприимчивость к бактериям возрастает, поэтому сезонность - осень-зима. Также на восприимчивость влияет угнетенное состояние иммунитета, аллергия.

Симптомы

Для ангины характерны следующие симптомы:

• Внезапное, острое начало с достаточно высокой температурой.
• Озноб, потливость, слабость, ломота в суставах, боли в мышцах.
• Ярко-красные увеличенные гланды, чаще всего с бело-желтым налетом.
• Боль, которая становится сильнее при глотании, иногда отдаваясь в уши.
• Припухание лимфоузлов, их болезненность.
• Боль в верхней части живота и слюнотечение у детей.

Формы острого воспаления миндалин

Воспаление миндалевидных желез часто бывает одним из симптомов инфекционных заболеваний: гриппа, кори, дифтерии, скарлатины, брюшного тифа, инфекционного мононуклеоза (болезнь Филатова), злокачественных заболеваний крови, лейкозов. Это т. н. вторичный острый тонзиллит.

Первичная вульгарная ангина может быть проявлена:

• В катаральной форме. Если нет признаков простуды: насморка, чихания, заложенности носа, но есть внезапная лихорадка, увеличение на шее лимфатических узлов, и миндальные дужки сильно красные, рельефные, хотя еще не покрыты гнойниками, то это катаральное острое воспаление миндалин.
• При фолликулярной ангине наблюдаются гнойные поражения в виде точек или пузырьков - нагноение в фолликулах миндалевидных желез. Ранние признаки сходны с симптомами инфекционного мононуклеоза, поэтому при этих признаках обязательны посещение врача и анализ крови.
• Если воспалились лакуны, которыми испещрены миндалины, то имеет место лакунарная форма заболевания.
• При фибринозном остром тонзиллите - когда лимфоидные ткани покрывает налет, словно пленка, иногда выходя за пределы гланд. Это может быть следствием лакунарной и фолликулярной формы. По виду напоминает дифтерийные пленки.

При осложнении вышеупомянутых видов ангины может возникнуть флегмона (абсцесс), когда гнойные процессы выходят за пределы лакун и фолликулов и поражают околоминдаликовую клетчатку. Флегмонозная ангина опасна аррозивными кровотечениями и тромбофлебитом пещеристого синуса мозговой оболочки.

Кроме того, может произойти удушье, вызванное отеком гортани.

Осложнения тонзиллита

Другие осложнения тонзиллита обусловлены тем, что стрептококки и другие микроорганизмы могут попадать в другие органы, сердце, суставы, почки и вызывать:

• Отит, фарингит, бронхиты.
• Ревматизм сердца и суставов, артриты.
• Болезни почек, самая опасная - гломерулонефрит, при которой почки постепенно отмирают.
• Аппендицит. Аппендикс состоит из лимфоидной ткани, и он часто воспаляется после ангин из-за проникновения возбудителя и его токсинов в лимфу.
• Сепсис может произойти, потому что гланды принизаны частой сетью сосудов и при повреждениях поверхности инфекция с легкостью попадает в кровь.

Лечение тонзиллита

Выяснив что такое тонзиллит, и какие последствия он может вызвать, становится понятно: самолечением заниматься нельзя категорически. И, хотя хронические и острые формы лечатся амбулаторно, за исключением тяжелых случаев с осложнениями, это непременно должно проходить под наблюдением и руководством лор-врача.

Тяжесть заболевания, как и вид, и методы лечения определяется по состоянию миндалин. Природу воспаления подтверждает мазок из горла (бакпосев), и результаты общего анализа крови.

Самый крайний метод излечения острого воспаления миндалин - это их удаление, которое показано при серьезных осложнениях ангины и декомпенсированном тонзиллите.
Пока возможно излечиться консервативными методами, к хирургическому врачи стараются не прибегать.

Консервативное лечение тонзиллита:

• Так как больной может быть носителем, то лучше его изолировать. Показан покой, для детей - постельный режим.
• Организовывают щадящее питание.
• Обязательна общая системная терапия препаратами, к которым чувствительны микробы: антибиотики, противогрибковые лекарства. Ни в коем случае нельзя прерывать и уменьшать назначенный врачом курс.
• Антисептические полоскания, антибактериальные спреи, жаропонижающее и обезболивающее для сопутствующего лечения помогают только в устранении местных симптомов, но излечить тонзиллит не в силах.
• Гипосенсибилизирующие, антигистаминные средства.
• Санация (промывание) гнойных очагов считается очень эффективной медицинской процедурой при хроническом процессе, как и отсасывание гнойного содержимого, введение лекарственных растворов и инъекции в миндалины.
• Иммуномодуляторы и витаминотерапия, подобранные индивидуально, помогут усилить общую сопротивляемость организма.
• Физиопроцедуры: ультразвуковая терапия, лечение микроволнами, СВЧ, электрофорез.
• Народные рецепты лучше согласовывать с лечащим врачом. В любом случае они могут быть лишь вспомогательным компонентом терапии.

Если острый тонзиллит правильно лечится, то проходит практически бесследно, на ранних этапах хроническая форма болезни тоже довольно быстро излечивается.

Поэтому любые симптомы ангины - это повод к срочному посещению врача и точному следованию его назначениям.

В профилактику тонзиллита входит своевременное лечение зубов, синуситов, гайморитов. Кроме того, не забывать про здоровое питание, закаливание, занятия спортом.