Психиатрия и наркология. Исследование рефлексов. Сухожильные рефлексы. II. Глубокие рефлексы: сухожильные

Кожные рефлексы спинного мозга вызываются штриховым раздражением кожи, в ответ на которое происходит сокращение той или иной мышцы или группы их. В отличие от сухожильных рефлексов кожные не являются врожденными. Они возникают у детей в разном возрасте (от 5 месяцев до 3 лет). Очевидно, их формирование в большой степени обусловлено развитием коры полушария головного мозга и пирамидных путей. Двойное замыкание кожных рефлексов (в спинном мозгу и коре головного мозга) обусловливается тем, что их отсутствие может быть вызвано поражением как их спинальной рефлекторной дуги, так и пирамидного пути, который является существенным звеном в эфферентной части дуги кожных рефлексов.
К кожным рефлексам относятся следующие.
Брюшные рефлексы . Они вызываются быстрым штриховым раздражением кожи живота тупым концом иглы или рукояткой молоточка. Ответная реакция состоит в сокращении мышц живота на одноименной стороне. Для вызывания верхнего брюшного рефлекса штриховое раздражение наносится на коже параллельно реберной дуге, для среднего брюшного рефлекса - на уровне пупка в горизонтальном направлении, для нижнего брюшного рефлекса - параллельно паховой складке.
Сюда же относится описанный В. М. Бехтеревым костно-абдоминальный рефлекс, заключающийся в том, что при ударе молотком по краю реберной дуги кнутри от сосковой линии сокращаются брюшные мышцы соответствующей стороны. Это глубокие (периостальные) брюшные рефлексы могут быть использованы для сравнения брюшных рефлексов той и другой стороны.
Рефлекс кремастерной мышцы вызывается при нанесении штрихового раздражения на кожу внутренней поверхности бедра на 1-2 см ниже паховой складки. Ответная реакция при этом выражается в подтягивании яичка кверху.
Подошвенный рефлекс вызывается штриховым раздражением подошвы, в ответ на которое следует подошвенное сгибание пальцев.
Анальный рефлекс вызывается уколом кожи около заднего прохода. В ответ сокращается его круговая мышца.
Особое место занимают так называемые суставные рефлексы. По своей сущности они относятся к глубоким рефлексам, однако с кожными рефлексами их сближает позднее появление и зависимость от пирамидных путей. При целости спинальных рефлекторных дуг суставных рефлексов ослабление или исчезновение их расценивается как признак поражения пирамидных путей. К ним относятся следующие рефлексы.
Рефлекс Майера . Вызывается форсированным сгибанием основной фаланги III или IV пальца супинированной кисти руки. При этом происходит сгибание основной, а также приведение и разгибание ногтевой фаланги большого пальца.
Рефлекс Лери . В положении супинированной кисти и согнутых пальцев производится энергичное сгибание пальцев и кисти в лучезапястном суставе. При этом наблюдается рефлекторное сгибание руки в локтевом суставе.
Понижение или отсутствие кожных и суставных рефлексов в сочетании с повышением сухожильных рефлексов и появлением патологических является достоверным признаком поражения пирамидных путей. Следует иметь в виду, что брюшные рефлексы нередко не вызываются при наличии у больного дряблой брюшной стенки при полной интактности рефлекторных дуг этих рефлексов.

Повышение кожных рефлексов не играет в клинике такой роли, как их понижение или отсутствие. Часто обнаруживается повышение брюшных и подошвенных рефлексов при функциональных заболеваниях нервной системы, при общем повышении ее возбудимости. Обычно у этих больных само исследование рефлексов вызывает общую эмоциональную реакцию (вздрагивание всего тела, вскрикивание и др.).
Некоторое значение в клинике имеет повышение суставного рефлекса Майера. Оно проявляется тем, что большой палец приводится и оппонируется при самом легком сгибании основных фаланг III и IV пальцев, а также тем, что при этом вызываются дополнительные сокращения сгибателей предплечья и дельтовидной мышцы. Повышение рефлекса наблюдается иногда при лобных локализациях процесса, причем на одноименной очагу стороне. Нередко повышение рефлекса Майера сопутствует хватательному рефлексу.

Важнейшим сухожильным рефлексом на нижних конечностях является коленный, или пателлярный. В этом рефлексе раздражение сухожилия четырехглавой мышцы бедра вызывает ее сокращение.

Способ его получения таков: больной садится и кладет ногу на ногу, а исследующий наносит молоточком удар по lig. patellae proprium. Вследствие рефлекторного сокращения четырехглавой мышцы бедра голень делает взмах кпереди (рис. 25).

Если больной не может сидеть, то исследующий приподнимает ногу в коленном суставе так, чтобы голень свешивалась свободно, и затем наносит удар по сухожилию.

Основное условие для получения рефлекса заключается в том, чтобы все мышцы ноги были совершенно расслаблены. Сравнительно часто это условие не выполняется: больной держит антагонисты напряженными, в результате чего рефлекс не вызывается. Тогда прибегают к различным искусственным приемам, чтобы устранить это нежелательное явление. Этих приемов довольно много; наиболее употребительны следующие: способ Иендрассика (Iendrassik). Больной кладет ногу на ногу и, согнувши пальцы обеих рук крючком, захватывает их друг за друга и сильно растягивает руки в стороны; исследующий же в это время вызывает рефлекс. способ Шенборна (Schonbom). Положение больного то же. Врач протягивает ему свою левую руку, заставляет ухватиться за предплечье и сжимать его обеими руками, а сам свободной правой рукой в это время вызывает рефлекс. способ Кренигa (Kronig). Больного во время исследования заставляют делать сильное вдыхание и смотреть в это время на потолок. способ Розенбаха (Rosenbach). Вольного во время исследования заставляют громко читать или что-нибудь говорить.

Иногда в случае неудачи всех попыток вызвать рефлекс достаточно бывает заставить больного несколько минут походить по комнате, после чего рефлекс уже вызовется (способ Кронера).

Рефлекторная дуга коленного рефлекса проходит на уровне трех спинальных сегментов: 2-го, 3-го и 4-го поясничных (L 2 - L 4), причем главную роль играет 4-й поясничный.

Я попрошу вас твердо запомнить уровни каждого рефлекса, так как это играет очень большую роль в сегментной диагностике болезней спинного мозга.

Коленный рефлекс принадлежит к наиболее постоянным рефлексам. Отсутствие его, в особенности одностороннее, - как правило, указывает на органическое заболевание нервной системы. Только в виде очень редкого исключения можно наблюдать у совершенно здоровых людей такую арефлексию, причем остается сомнительным, не перенесли ли они в раннем возрасте какое-нибудь заболевание, связанное с повреждением рефлекторной дуги.

Для количественного измерения коленного рефлекса построен ряд громоздких и непрактичных приборов, которые записывают на вращающемся барабане в виде кривой взмахи голени или подъемы четырехглавой мышцы у наступающие вследствие сокращения ее. Каких-либо особенных результатов такое инструментальное исследование пока не дало.

Обыкновенно у всякого специалиста скоро вырабатывается свой собственный глазомер, помогающий ему различать градации рефлексов. Для обозначения же этих градаций я советую пользоваться следующими обозначениями.

Мы говорим - рефлекс вызывается, когда в смысле силы он ничего особенного не представляет; рефлекс живой, когда имеется умеренное его повышение; рефлекс повышен, когда налицо несомненно значительное повышение рефлекса.

Изменение рефлекса в противоположном смысле характеризуется так: рефлекс вялый, когда имеется незначительное понижение его; рефлекс понижен, когда ослабление его очень значительно;рефлекс отсутствует, когда никакими вспомогательными приемами его не удается вызвать.

Следующим по важности сухожильным рефлексом являетсяахиллов. В нем раздражение ахиллова сухожилия дает сокращение икроножной мышцы.

Вызывается он так. Вольной становится на колени на стул так, чтобы ступни свисали над краем стула, и по возможности расслабляет мышцы. Исследующий наносит молоточком удар по ахиллову сухожилию, в результате происходит подошвенное сгибание стопы (рис. 26).

В постели лучше всего исследовать ахиллов рефлекс при положении больного на животе. Врач приподнимает голень больного, держа за стопу, которую приводит в состояние легкого тыльного сгибания. Ахиллово сухожилие при этом несколько натягивается, и по нему наносят у дар молоточком.

При положении больного на спине исследование несколько менее удобно, так как удар молоточком приходится делать снизу вверх.

Торможение этого рефлекса выражено гораздо слабее, и потому, как правило, на практике не приходится применять никаких ухищрений для его вызывания.

Дуга ахиллова рефлекса проходит через первый и второй крестцовые сегменты (S 1 - S 2), причем главная роль принадлежит первому крестцовому.

Ахиллов рефлекс принадлежит также к числу наиболее постоянных. Вернее всего, что он подобно коленному есть у всякого здорового человека, и отсутствие его должно считаться явлением патологическим. По поводу наблюдающегося иногда отсутствия его у людей заведомо здоровых можно толькоповторить то, что я уже сказал относительно коленною рефлекса.

Количественная характеристика ахиллова рефлекса при помощи разных инструментов дает еще меньше, чем для коленного рефлекса, и потому оценку его лучше всего производить так, как я уже рекомендовал вам, когда говорил о пателлярном рефлексе.

На руках чаще всего приходится иметь дело с двумя сухожильными рефлексами - c m. biceps и с m. triceps.

Рефлекс двуглавой мышцы

Вызывается он так. врач берет больного за предплечье, сгибает его в локте под тупым углом и бьет молоточком по сухожилию двуглавой мышцы. В результате происходит одиночное сгибание в локте (рис 27).

Этот рефлекс отличается большим постоянством, но все же не таким, как коленный и ахиллов. По-видимому он может в известном проценте случаев отсутствовать или, что практически одно и то же, быть выраженным крайне слабо.

Рефлекторная дуга его проходит через пятый и шестой шейные сtгменты (c 5 - С 6).

Рефлекс трехглавой мышцы состоит в сокращении этой мышцы от удара по ее сухожилию.

Способ его вызывания таков врач кладет на свою левую руку верхнюю конечность больного, согнутую в локте под тупым углом, п ударяет молоточком по сухожилию трехглавой мышцы в самом нижнем отделе плеча. В момент удара происходит одиночное разгибание в локте (рис. 28).

Относительно этого рефлекса, так же как и предыдущего, можно сказать, что он очень част, но по-видимому не абсолютно постоянен или может быть в известном проценте случаев выражен крайне слабо.

Рефлекторная дуга его проходит через шестой и седьмой шейные сегменты (С 6 - С 7).

На голове наиболее популярным сухожильным рефлексом является рефлекс с m. masseter.

Вызывается он так: больного просят слегка открыть рот, кладут ему на зубы нижней челюсти конец деревянного шпателя, а другой конец держат левой рукой. Затем по шпателю, как по мостику, ударяют молоточком. Происходит закрывание рта.

Можно тот же рефлекс вызвать ударом молоточка по подбородку или по месту прикрепления верхнего конца жевательной мышцы на скуловой кости.

Рефлексы спинного мозга.

Рефлексы спинного мозга достаточно про­сты. Надсегментарные рефлексы, наря­ду с сегментарными, осуществляются только с помощью шейного отдела.

Рефлекторные реакции спинного мозга зависят от силы раздраже­ния, площади раздражаемой рефлексогенной зоны, скорости прове­дения по афферентным и эфферентным волокнам и, наконец, от влияния со стороны головного мозга. Сила и длительность рефлек­сов спинного мозга увеличивается при повторении раздражения (суммация).

Собственная рефлекторная деятельность спинного мозга осущест­вляется сегментарными рефлекторными дугами. Из рецептивного поля рефлекса информация о раздражителе по чувствительному во­локну нейрона достигает спинального ганглия. Затем по централь­ному волокну этого же нейрона через задний корешок идет прямо к мотонейрону переднего рога, аксон которого подходит к мышце. Так образуется моносинаптическая рефлекторная дуга, которая имеет один синапс между афферентным нейроном спинального ганглия и мотонейроном переднего рога.

Другие спинальные рефлексы реализуются с участием интерней­ронов заднего рога или промежуточной области спинного мозга. В итоге возникают полисинаптические рефлекторные дуги.

Рефлексы спинного мозга можно объеди­нить в две группы по следующим признакам. Во-первых, по рецепторам, раздражение которых вызывает рефлекс: проприорецептивные, висцерорецептивные и кожные реф­лексы . Последние являются защитными. Висцероре­цептивные рефлексы возникают с интерорецепторов (рецепторов внутренних органов) и проявляются в сокращениях мышц передней брюшной стенки, грудной клетки и разгиба­телей спины.

Рефлексы, возникающие с проприорецепто­ров, участвуют в формировании акта ходьбы и регуляции мышечного тонуса.

Особенности мышечных и сухожильных рецепторов, роль в формировании сухожильных рефлексов.

Сухожильные рефлексы вызываются легким ударом по сухожилию и проявляются резким сокращением мышцы, прикрепленной к этому сухожилию. Сенсорным стимулом для возникновения сухожильных рефлексов служит растяжение мыщцы в момент удара по ее сухожилию, при этом мышца не должна напрягаться, чтобы не препятствовать растяжению.

Имеются два вида проприорецепторов – мышечные (мышечные веретена) и сухожильные (рецепторы Гольджи).

Мышечные веретена (мышечные рецепторы)- находятся в небольших мышечных волокнах, окруженных капсулой из соединительной ткани, распо­ложены параллельно скелетной мышце. Капсулы называют мышечными веретенами, а заключенные в них мышечные волокна – интрафузальными (fusus- веретено). Мышечные веретена своими концами крепятся к соединительно­тканной оболочке (перимизию) пучка экстрафузальных мышечных волокон при по­мощи напоминающих сухожилия полосок со­единительной ткани длиной 0,5-1 мм. Интрафузальные мышечные волокна значительно тоньше и короче остальных, т.е. экстрафузальных, образующих основную массу мышцы и обеспечивающих ее сокращения. Длина интрафузальных мышечных волокон равна 4-7 мм, толщина - 15-30 мкм. Длина экстрафузальных мышечных воло­кон - от нескольких миллиметров до многих сантиметров, толщина - 10-100 мкм. Во­круг средней части мышечного веретена об­вивается несколько раз окончание одного афферентного волокна. Ближе к концам мышечного веретена подходят двигательные нервные окончания, являющиеся аксонами у-мотонейронов спинного мозга. Их импульсация вызывает сокращение интрафузальных мышечных волокон (мышечные волокна ре­цептора).

Сухожильные рецепторы (ре­цепторы Гольджи ) заключены в соединитель­нотканную капсулу, локализуются в сухо­жилиях скелетных мышц, вблизи от сухо­жильно-мышечного соединения. Рецепторы представляют собой безмиелиновые оконча­ния толстого миелинового афферентного во­локна (подойдя к капсуле рецепторов Гольд­жи, это волокно теряет миелиновую оболоч­ку и делится на несколько окончаний). Сухожильные рецепторы крепятся относительно скелетной мышцы последовательно, что обеспечивает их раздражение при натяжении сухожилия.

Механизм возникновения сухожильного рефлекса.

При увеличении длины мышцы интрафузальные волокна растягиваются, так как они расположены паралельно скелетной мышце, и тогда в проприорецепторах (мышечных веретенах) возникает рецепторный потенциал, а вслед за ним и потенциал действия . (Деформация при растяжении интрафузальных мышечных волокон служит раздражителем для возникновения ПД). Возникающие потенциалы действия распространяются по аксону первичного сенсорного нейрона, расположенного в спинальном ганглии. В составе заднего корешка афферентные волокна этого нейрона входят спинной мозг и оканчиваются непосредственно на мотонейронах, образуя моносинаптическую рефлекторную дугу.

В естественных условиях удлинение мышцы возникает при расслаблении мышцы, когда мышца расслабляется (удлиняется), растягиваются и мышечные ре­цепторы, что и ведет к их возбуждению.

В момент удара по сухожилию мышцы, также возникает растяжение мыщцы. При растяжении (удлинении) мышцы возбуждаются проприорепторы – мышечные веретена, как указано выше.

Импульсы от мышечных рецепторов возбуж­дают нейроны своего центра и тормозят нейроны центра-антагониста.

Сухожильные рецепторы крепятся относительно скелетной мышцы последовательно, что обеспечивает их раздражение при натяжении сухожилия (сухожилие натягивается когда мышца сокращается).

Поэтому сухо­жильные рецепторы посылают информацию в мозг о том, что мышца сокращена (напря­жено и сухожилие), а мышечные рецепто­ры - что мышца расслаблена и удлинена. Импульсы от сухожильных рецепторов тормозят нейроны своего центра и возбуждают нейроны центра-антагониста (у мышц-сгиба­телей это возбуждение выражено слабее).

Сухожильные рефлексы представляют собой частный случай рефлексов растяжения, являющихся физиологическим механизмом регуляции длины мышц. При быстром растяжении мышцы возникает фазический рефлекс в виде быстрого ответного сокращения мышцы, а при медленном растяжении – тонический рефлекс, направленный на сохранение неизменной длины мышцы при постоянном растяжении. Тонические рефлексы необходимы для поддержания мышечного тонуса, под которым понимают сопротивление силе тяжести, растягивающей мышцы – разгибатели. Изменения тонуса мышц позволяют удерживать и перемещать груз, сохранять равновесие при отклонениях туловища вперед, назад или в сторону.

Спинальные рефлексы целесо­образно объединить по органам.

А. Рефлексы конечностей. Если в качестве объединяю­щего признака рефлексов конечностей при­нять характер ответной реакции, то все их можно объединить в четыре группы: сгибательные, разгибательные, ритмические и рефлексы позы.

1. Сгибательные рефлексы конечностей (фазные и тонические). Фазные рефлексы- это однократное сгибание конечнос­ти при однократном раздражении кожи или проприорецепторов. Одновременно с возбуждением мотонейронов мышц-сгибателей происходит реципрокное торможение мотонейронов мышц-разгибателей. Рефлексы, возникающие с рецепторов кожи, являются полисинаптическими, они имеют защитное значение. Например, погруже­ние в слабый раствор серной кислоты лапки спинальной лягушки, подвешенной на крюч­ке, или щипок кожи конечности пинцетом вызывают отдергивание конечности вследст­вие сгибания ее в коленном суставе, а при более сильном раздражении - и в тазобед­ренном суставе.

Фазные рефлексы с пропри­орецепторов участвуют в формировании акта ходьбы. По степени выраженности фазных сгибательных и разгибательных рефлексов определяют состояние возбудимости ЦНС и возможные ее нарушения. В клинике исследуют несколько сгибатель­ных фазных рефлексов:

локтевой и ахиллов - проприоцептивные рефлексы, подошвен­ный - кожный рефлекс. Локтевой рефлекс выражается в сгибании руки в локтевом суста­ве, он возникает при ударе молоточком по сухожилию m. biceps brachii (при вызове рефлек­са рука должна быть слегка согнута в локте­вом суставе), его дуга замыкается в 5-6-м шейных сегментах спинного мозга.

Ахиллов (пяточный ) рефлекс выражается в по­дошвенном сгибании стопы в результате со­кращения трехглавой мышцы голени, возни­кает при ударе молоточком по ахиллову сухо­жилию, рефлекторная дуга замыкается на уровне крестцовых сегментов.

Подо­швенный рефлекс - сгибание стопы и пальцев при штриховом раздражении подошвы, дуга рефлекса замыкается также на уровне первых крестц. сегментов.

Тоническое со­кращение скелетных мышц является фоно­вым для всех двигательных актов, осуществляемых с помощью фазных сокращений мышц, обеспечивает сохранение позы.

2. Разгибательные рефлексы конечностей , как и сгибательные, бывают фазными и то­ническими , возникают с проприорецепторов мышц-разгибателей, являются моносинапти­ ческими. Фазные рефлекс ы возникают в ответ на однократное раздражение мышеч­ных рецепторов, например при ударе по су­хожилию четырехглавой мышцы ниже надко­ленной чашечки. При этом наблюдается ко­ленный разгибательный рефлекс вследствие сокращения четырехглавой мышцы (мотонейроны мышц-сгибателей во время разгиба­ тельного рефлекса тормозятся - постсинаптическое реципрокное торможение с помо­щью вставочных тормозных клеток Реншоу). Рефлекторная дуга коленного рефлекса за­ мыкается во 2-4-м поясничных сегментах.Фазные разгибательные рефлексы, как и сгибательные, участвуют в формирова­нии акта ходьбы.

Тонические разгибательные рефлексы представляют собой длитель­ное сокращение мышц-разгибателей при длительном растяжении их сухожилий. Их роль - поддержание позы. В положении стоя тоническое сокращение мышц-разгибателей предотвращает сгибание нижних конечнос­тей и обеспечивает сохранение вертикальной естественной позы. Тоническое сокращение мышц спины удерживает туловище в вертикальном положении, обеспечивая осанку че­ловека. Тонические рефлексы на растяжение мышц (сгибателей и разгибателей) называют также миотатическими.

Позные рефлексы конечностей - пере­распределение мышечного тонуса, возникаю­щее при изменении положения тела или от­дельных его частей. Позные рефлексы осу­ществляются с участием различных отделов ЦНС. На уровне спинного мозга замыкаются шейные позные рефлексы, наличие которых установил голландский физиолог Р.Магнус (1924) в специальных опытах на кошке. Рефлекс направлен на со­хранение позы, которая может быть наруше­на вследствие изменения положения центра тяжести после поворота (наклона) головы. Центр тяжести смещается в сторону поворота головы - именно на этой стороне повышает­ся тонус мышц-разгибателей обеих конеч­ностей

4. Ритмические рефлексы - многократное повторное сгибание и разгибание конечнос­тей (рефлексы потирания, чесания и шагательный рефлекс). Рефлекс потирания за­ключается в том, что после смазывания рас­твором кислоты кожи бедра спинальная лягушка (лягушка, у которой удален головной мозг) многократно потирает этот участок - пытается освободиться от раздражителя. Сла­бое раздражение кожи боковой поверхности тела у собаки вызывает почесывание этого участка задней конечностью.

Б. Брюшные рефлексы - верхний, средний и нижний. Все они вызываются штриховым, раздражением кожи живота, выражаются в сокращении соответствующих участков мус­кулатуры стенки живота; это защитные реф­лексы. Для вызова верхнего брюшного реф­ лекса раздражение наносят параллельно | нижним ребрам непосредственно под ними, дуга рефлекса замыкается на уровне грудных сегментов спинного мозга. Средний брюшной рефлекс вызывают раз­дражением на уровне пупка (горизонтально), дуга рефлекса замыкается на уровне ThIX- Thx. Для получения нижнего брюшного рефлекса раздражение наносят параллельно па­ховой складке (рядом с ней), дуга рефлекса замыкается на уровне ThXi-ThXM.

В. Рефлексы органов таза. Кремастерный (яичковый) рефлекс заключается в сокраще­нии m. cremaster и поднимании мошонки в ответ на штриховое раздражение верхней внутренней поверхности кожи бедра (кож­ ный рефлекс), это также защитный рефлекс;. Аналь­ный рефлекс выражается в сокращении на­ ружного сфинктера прямой кишки в ответ на штриховое раздражение или укол кожи вбли­зи заднего прохода, дуга рефлекса замыкается на уровне SM-Sv.

МЕХАНИЗМ ШАГАТЕЛЬНОГО РЕФЛЕКСА Локомация – совокупность координированных движений с помощью которых человек активно перемещается в пространстве.

Выполняемые каждой ногой попеременно движения представляют собой чередование двух фаз:

1) Мах при котором нога сгибается и отрывается от пола

2) Упор при котором нога касается пола и разгибается.

При этом движения ног синхронизированы так, что одна из них находятся в фазе маха а другая – упора.

Рефлекс может продолжаться часами, так как устранено влияние коры большого мозга. Поочередное сокращение и рас­слабление мышц-сгибателей и разгибателей осуществляется в результате взаимодействия процессов возбуждения и торможения в со­ответствующих центрах спинного мозга под влиянием импульсов, поступающих в мозг от проприорецепторов. Особая роль проприорецепторов в осу­ществлении шагательного рефлекса опреде­ляется их расположением.

Элемент шагательного рефлекса - пооче­редное сокращение и расслабление скелет­ ной мышцы под влиянием импульсов от проприорецепторов, поступающих в свой центр, осуществляется следующим образом:

Когда мышца (сгибатель или разгибатель) расслаблена и удлинена, возбуждаются мы­шечные веретена, импульсы от них поступа­ют к своим а-мотонейронам спинного мозга и возбуждают их.

Как только мышца сократилась, возбуждение мышечных веретен прекращается или сильно ослабляется (они уже не растянуты), начинают возбуждаться сухожильные рецепторы. Импульсы от пос­ледних поступают тоже в первую очередь в свой центр в спинном мозге, но к тормозным клеткам Реншоу .

Возбуждение тормозных клеток вызывает торможение а-мотонейро­ нов этой же скелетной мышцы, вследствие чего она расслабляется. Однако ее расслабле­ние (удлинение) ведет снова к возбуждению мышечных веретен и а-мотонейронов - мышца вновь сокращается. Вследствие ее со­кращения возбуждаются сухожильные рецеп­торы и тормозные клетки в спинном мозге, что ведет к очередному расслаблению скелет­ной мышцы, и т.д.

Мышца поочередно со­кращается и расслабляется в результате по­ступления к ее мотонейронам импульсов от собственных рецепторов. Описанные процес­сы в равной степени относятся и к мышце- сгибателю, и к мышце-разгибателю, при этом расслабление скелетной мышцы запус­кает механизмы ее сокращения, а сокраще­ ние скелетной мышцы активирует механиз­мы, расслабляющие мышцу. Для обеспечения поочередного сгибания и разгибания конечностей при шагательном рефлексе мышцы-сгибатели и разгибатели должны сокращаться и расслабляться после­довательно друг за другом, что достигается с помощью торможения центра-антагониста при возбуждении центра-агониста, причем, если на одной ноге сокращены сгибатели, на другой ноге сокращаются разгибатели, что обеспечивается поступлением афферентных импульсов от мышечных и сухожильных ре­цепторов и поочередным возбуждением и торможением центров-сгибателей и разгиба­телей. Шагательные координированные движе­ния возможны в отсутствие обратной афферентации от проприорецепторов. Они осу­ществляются с помощью межсегментарных связей на уровне спинного мозга. О наличии межсегментарных связей на уровне спинного мозга свидетельствует также факт вовлечения в шагательный рефлекс всех четырех конеч­ностей при достаточно длительном и силь­ном раздражении одной конечности при интактных афферентных путях.

Регуляция мышечного тонуса

В ряде случаев при травмах у человека происходит полное пере­сечение спинного мозга. В экспериментах на животных это воспро­изводится для исследования влияния вышележащих отделов цент­ральной нервной системы на нижележащие. После полного пересе­чения спинного мозга возникает спинальный шок (шок-удар), мышечная

атония и отсутствие рефлексов. Нарушение рефлекторной деятельности после пересечения спинного мозга у разных животных длится разное время. Спинальный шок у

лягушек длится несколько минут, у собак - несколько дней, у человека - около 2 мес.

Главной причиной спинального шока является выключение влияния вышележащих отделов ЦНС на спинной мозг (повторная перерезка спинного мозга ниже первой повторно шок не вызывает).

После исчезновения спинального шока тонус мышц, иннервируемых посредством сегментов

спинного мозга, которые находятся ниже перерезки (повреждения), резко повышается.

Сгибательные и разгибательные рефлексы спинного мозга усиливаются.

Гипертонус имеет рефлекторную природу, он развивается вследствие афферентной импульсации от мышечных рецепторов.

В нормальных условиях деятельность спинного мозга контролируется вышележащими отделами ЦНС посредством импульсации ко всем его нервным элементам и получения обратной афферентации от всех органов и тканей.

В течение нескольких часов или недель возбудимость спинальных нейронов восстанавливается. По – видимому это общее естественное свойство нейронов повсюду в нервной системе, т.е. после потери источника облегчающих импульсов нейроны увеличивают собственную естественную степень возбудимости, чтобы компенсировать потерю хотя бы частично. Гипертонус также поддерживается афферентацией вследствие спонтанной активности мышечных рецепторов, и спонтанной активностью гамма – мотонейронов.

Утративший связь с головным мозгом спинной мозг определяют как изолированный, а рефлексы, которые могут осуществляться с его помощью, называют спинномозговыми или спинальными. Изоляция спинного мозга или его части может произойти в результате травматического разрыва у человека, и тогда сохраняющаяся рефлекторная деятельность сводится исключительно к спинальным рефлексам. Спинномозговые рефлексы являются врожденными, их осуществление не требует осознания, но в естественных условиях, т.е. при сохраненных связях спинного мозга с головным, спинальные рефлексы включаются в более сложные программы поведения. Нисходящие влияния головного мозга могут изменять или даже прекращать те или иные виды рефлексов, дуга которых замыкается через спинной мозг, например, болевой сгибательный рефлекс можно сознательно подавить усилием воли.

Головной мозг состоит из конечного мозга (кора большого мозга, белое вещество, ба-

зальные ганглии), промежуточного, среднего, заднего (мост и мозжечок) и продолговатого

мозга. Часть этих структур определяют понятием «ствол мозга» (продолговатый мозг, мост и средний мозг), совместная деятельность которых формирует основные стволовые функции, например, сложные цепные рефлексы, регуляцию мышечного тонуса и позы, восходящее влияние ретикулярной формации на конечный мозг.

Продолговатый мозг

Продолговатый мозг (medulla oblongata) у человека имеет длину около 25 мм. Он является продолжением спинного мозга. В отличие от спинного мозга он не имеет метамерного, повторяемого строения, серое вещество в нем расположено не в центре, а ядрами к пери­ферии.

В продолговатом мозге находятся оливы, связанные со спинным мозгом, экстрапирамидной системой и мозжечком - это тонкое и клиновидное ядра проприоцептивной чувствительности (ядра Голля и Бурдаха). Здесь же находятся перекресты нисходящих пирамидных путей и восходящих путей, образованных тонким и клиновидным пучками (Голля и Бурдаха), ретикулярная формация.

В продолговатом мозге расположены ядра следующих черепных нервов:

-преддверно-улитковый нерв : вестибулярные ядра иннервируя вестибулярный аппарат участвует в регуляции позы и равновесия, вестибулоглазные и вестибуловегетативные рефлексы. Улитковые ядра иннервируют слуховые рецепторы участвуют в слуховом ориентировочном рефлексе, входят в проводниковый отдел слухового анализатора.

-языкоглоточного нерва :состоит из тех частей. Двигательная часть иннервируют мышцы глотки и полости рта,поднимает глотку и гортань, опускать мягкое небо и надгортанник. Чувствительная часть получает вкусовую, болевую, тактильную, температурную, болевую, интероцептивную чувствительность от задней трети языка и каротидного тельца (сосудистые и сердечные рефлексы).Участвует в акте жевания и глотания, в секреторных и моторных пищеварительных рефлексах, в сосудистых и сердечных рефлексах (из каротидноготельца).Нижнее слюноотделительная часть стимулирует секрецию околоушной железы.

-ядра блуждающего нерва . Состоит из трех ядер: двойное (двигательное)ядро участвует в акте чихания, глотания, рвоты, кашля, в формировании голоса. Чувствительное ядро одиночного пути иннервирует слизистую неба, корня языка, участвует в глотательном, жевательном, дыхательном, висцеральных рефлексах. Заднее парасимпатическое ядро иннервируя мышцы сердце, гладкие мышцы и железы органов шеи, участвует в сердечных, легочных, бронхиальных, пищеварительных рефлексах.

-добавочный нерв, частично расположен в продолговатом мозге. .частично в спинном, иннервируя грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, и трапециевидную мышцу, вызывает наклон головы набок, с поворотом лица в противоположную сторону, поднимание плечевого пояса вверх, приведение лопаток к позвоночнику.

Подъязычный нерв: участвует в рефлексах жевания, глотания, сосания в осуществлении речи.

Проводниковые функции. Через продолготоватый мозг проходят все восходящие и нисходящие пути спинного мозга: спинно-таламический, кортикоспинальный, руброспинальный. В нем берут на­чало вестибулоспинальный, оливоспинальный и ретикулоспинальный тракты, обеспечивающие тонус и координацию мышечных ре­акций. В продолговатом мозге заканчиваются пути из коры большого мозга - корковоретикулярные пути. Здесь заканчиваются восходя­щие пути проприоцептивной чувствительности из спинного мозга: тонкого и клиновидного. Такие образования головного мозга, как мост, средний мозг, мозжечок, таламус, гипоталамус и кора большого мозга, имеют двусторонние связи с продолговатым мозгом. Наличие этих связей свидетельствует об участии продолговатого мозга в регуляции тонуса скелетной мускулатуры, вегетативных и высших интегративных функций, анализе сенсорных раздражений.

V. Особенности личности и индивидуально-психологические особенности.

V. Особенности технологического присоединения объектов электросетевого хозяйства

VI. Особенности взаимодействия сетевых организаций и заявителей при возврате денежных средств за объемы невостребованной присоединенной мощности

Автоматизированные Системы Контроля за Исполнением Документов. Принципы и особенности их проектирования.

Автоматизированные Системы Контроля за Исполнением Документов. Принципы и особенности их проектирования.

26.09.2012

2 242 Просмотры

Нервная система управляет функцией клеток организма. В основе этого управления лежит рефлекс. Простые рефлексы замыкаются на уровне эфферентных нейронов спинного мозга.

Рефлекс – это ответ нервной системы на раздражитель. В основе рефлекса – рефлекторная дуга .

Звенья рефлекторной дуги :

1. источник раздражения;
2. афферентный (чувствительный) нейрон;
3. промежуточный нейрон;
4. эфферентный (исполнительный) нейрон;
5. клетки организма.

Комбинации звеньев рефлекторной дуги могут быть разные.

Рефлексы бывают простые и сложные. Простые рефлексы замыкаются на уровне эфферентных нейронов спинного мозга (СМ).

К простым рефлексам, которые замыкаются на уровне спинного мозга относятся миотатический, сухожильный рефлексы.

Миотатический рефлекс возникает на растяжение мышцы. В ответ на растяжение мышцы происходит её сокращение. Рефлекторная дуга состоит из двух нейронов: мышца – афферентный нейрон спинномозгового узла – α-мотонейрон передних рогов серого вещества СМ – мышца. Дендрит афферентного нейрона спинномозгового узла образует в мышце разветвления оканчивающиеся рецепторами, аксон в составе заднего корешка входит в задние рога серого вещества СМ, проходит через них, образуя синаптическую связь с дендритом α-мотонейрона передних рогов, ответственного за сокращение этой мышцы. Аксон α-мотонейрона выходит из спинного мозга в составе переднего корешка, в составе спинномозгового нерва покидает позвоночный канал, направляется к управляемой мышце, в которой образует многочисленные разветвления.

Сухожильный рефлекс возникает на растяжение сухожилия. При сокращении мышцы происходит растяжение сухожилия, в ответ на растяжение сухожилия происходит расслабление мышцы. Рефлекторная дуга состоит из трёх нейронов: мышца – афферентный нейрон спинномозгового узла – афферентный нейрон задних рогов серого вещества СМ – α-мотонейрон передних рогов серого вещества СМ – мышца. Дендрит афферентного нейрона спинномозгового узла образует в сухожилии разветвления оканчивающиеся рецепторами (тельцами Гольджи), аксон – в составе заднего корешка заходит в задние рога серого вещества СМ и образует синаптическую связь с дендритом афферентного нейрона задних рогов серого вещества СМ. Аксон афферентного нейрона задних рогов серого вещества СМ образует синаптическую связь с дендритом α-мотонейрона передних рогов, ответственного за сокращение мышцы, с которой связано сухожилие. Аксон α-мотонейрона выходит из спинного мозга в составе переднего корешка, в составе спинномозгового нерва покидает позвоночный канал, направляется к управляемой мышце, в которой образует многочисленные разветвления. При сокращении мышцы происходит растяжение сухожилия – раздражение телец Гольджи – нервный импульс поступает в афферентный нейрон задних рогов СМ – нервный импульс от афферентного нейрона задних рогов оказывает тормозящее действие на α-мотонейрон – поступление импульсов от α-мотонейрона к мышце прекращается – мышца расслабляется.

Миотатический и сухожильный рефлекс действуют сочетано. При ударе неврологическим молоточком по сухожилию происходит растяжение мышцы – срабатывает миотатический рефлекс – происходит сокращение мышцы. В ответ на сокращение мышцы (растяжение сухожилия) срабатывает сухожильный рефлекс – вслед за сокращением мышцы происходит её расслабление. Поэтому в неврологической практике исследование миотатического и сухожильного рефлекса объединены в одно понятие – сухожильный рефлекс.

При центральном параличе / парезе сухожильные рефлексы усиливаются (гиперрефлексия ), при периферическом парезе – ослабевают (гипорефлексия ), при периферическом параличе – исчезают (арефлексия ). Поэтому исследование сухожильных рефлексов имеет важное диагностическое значение, учитывая то, что каждый сухожильный рефлекс замыкается в определённом сегменте спинного мозга.

Бицепс-рефлекс замыкается в CIV-СVI шейных сегментах СМ. При коротком ударе по сухожилию двуглавой мышцы плеча (бицепс) происходит сгибание в локтевом суставе.

Трицепс-рефлекс замыкается в CVI-СVII шейных сегментах СМ. При коротком ударе по сухожилию тёхглавой мышцы плеча (трицепс) происходит разгибание в локтевом суставе.

Пястно-лучевой рефлекс замыкается в CV-СVIII шейных сегментах СМ. При коротком ударе в области шиловидного отростка лучевой кости происходит сгибательное движение пальцев руки, в локтевом суставе.

Коленный рефлекс замыкается в LII-LIV поясничных сегментах СМ. При коротком ударе по сухожилию ниже надколенника происходит разгибание в коленном суставе.

Ахиллов рефлекс замыкается в SI-SII крестцовых сегментах СМ. При коротком ударе по ахиллову сухожилию происходит разгибание в голеностопном суставе (подошвенное сгибание стопы).

В неврологической практике для постановки диагноза используется определение кожных рефлексов . Механизм кожных рефлексов аналогичен механизму сухожильных рефлексов. Раздражение кожных рецепторов вызывает сокращение мышцы.

Брюшные кожные рефлексы (верхний, средний, нижний) замыкаются в ThVIII-ThXII грудных сегментах СМ. Штриховые движения по коже живота ниже рёберной дуги, на уровне пупка, в нижней части живота вызывает сокращение брюшных мышц верхних, средних, нижних соответственно.

Кремастерный кожный рефлекс замыкается в LI-LII поясничных сегментах СМ. Штриховые движения по коже верхневнутренней поверхности бедра вызывает сокращение мышц яичка – происходит подтягивание яичка кверху.

Подошвенный кожный рефлекс замыкается в LV поясничном – SI крестцовом сегментах СМ. Штриховые движения по коже подошвенной поверхности стопы вызывает сгибание пальцев стопы.

Анальный кожный рефлекс замыкается в SIV-SV крестцовом сегментах СМ. Штриховые движения по коже около заднепроходного отверстия (околоанальной области) вызывает сокращение наружного сфинктера заднего прохода.

Поверхностные кожные: брюшные – сокращение мышц одноименной половины брюшной стенки при раздражении ее острием рукоятки молоточка ниже края реберной дуги (верхний брюшной), на уровне пупка (средний брюшной) и выше паховой складки (нижний брюшной)

Билет №3)

1.методика исследования патологических стопных рефлексов

Стопные патологические рефлексы разделяются на сгибательные и разгибательные.

Сгибательные рефлексы характеризуются медленным сгибанием пальцев стопы (аналогичны кистевым патологическим рефлексам).

Симптом Россолимо - обследующий кончиками пальцев наносит короткий удар по кончикам II-V пальцев стопы обследуемого.

Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по середине подошвы у основания пальцев.

Симптом Бехтерева I вызывается ударом молоточка по тылу стопы в области IV-V плюсневых костей.

Симптом Бехтерева II вызывается ударом молоточка по пятке обследуемого.

Разгибательные рефлексы характеризуются появлением экстензии большого пальца стопы; II-V пальцы веерообразно рас­ходятся.

Симптом Бабинского - обследующий проводит рукояткой неврологи­ческого молоточка или тупым концом иглы по наружному краю подошвы.

Симптом Оппенгейма - обследующий проводит тыльной поверх­ностью средней фаланги II и III пальцев по передней поверхности голени исследуемого.

Симптом Гордона вызывается сжатием икроножной мышцы обсле­дуемого

Симптом Шеффера вызывается сжатием ахиллова сухожилия.

Симптом Пуссепа вызывается штриховым раздражением вдоль наружного края стопы. В ответ возникает отведение мизинца в сторону.

Билет №4)

1.методика исследования рефлексов орального автоматизма –

Для двустороннего поражения кортико-нуклеарных путей исследуют рефлексы орального автоматизма (патологические псевдобульбарные рефлексы).

Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи. При штриховом раздражении ладони возникают сокращения мышц подбородка.

Губной рефлекс Вюрпа. Перкуссией по верхней губе вызывают выпячи­вание губ.

Сосательный рефлекс Оппенгейма. Штриховое раздражение губ вызывает сосательное движение.

Назолабиальный рефлекс Аствацатурова. Перкуссия переносицы вы­зывает вытягивание губ «хоботком».

Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефлексы. Прикосновение ваткой к роговице вызывает сокращение мышц подбородка и движение нижней челюсти в противоположную сторону.

Дистанс-оральные рефлексы характеризуются сокращением губных и ментальных мышц при приближении к лицу какого-либо предмета.

Глоточный рефлекс при псевдобульбарном параличе сохранен, нередко повышен. Как правило, повышается мандибулярный рефлекс. Вследствие растормаживания подкорковых центров наблюдаются явле­ния насильственного плача, насильственного смеха.

Билет №5)

1.методика исследования кожных рефлексов(Брюшной, подошвенный)

Билет №6)

1.методика исследования корнеального рефлекса. Раздражение роговицы.

Корнеальный рефлекс (роговичный рефлекс) - безусловный рефлекс смыкания глазной щели в ответ на раздражение роговицы глаза. Ослабление или отсутствие рефлекса может быть связано с органическим поражением тройничного или лицевого нерва, стволовой части головного мозга, а также с патологическими процессами в самой роговице.

Корнеальный - Кусочком свернутой в виде веретена ваты врач прикасается поочередно к роговице правого и левого глаза. Ответной реакцией является смыкание век (m. orbicularis oculi) Замыкается: на стороне раздражения. r. ophthalmicus (I ветвь тройничного нерва), чувствительное ядро n. trigemini, двигательное ядро n. facialis, m. orbicularis oculi Рефлексы угасают как при поражении афферентной, так и при поражении эфферентной части дуги. При поражении V ЧН мигание отсутствует с обеих сторон, при поражении VII пары – только на стороне паралича

Билет №7)

1. методика исследования чувствительности.

Для про­верки болевой чувствительности используют обычную иголку или булавку, прикасаются к телу то тупым, то острым концом иголки. Уколы должны быть короткими и не очень частыми. Во время каждого прикосновения боль­ной должен узнать характер раздражения и отвечать: «Остро» или «Тупо». Необходимо также обратить внимание на реакцию больного - мимическую, вегетативную.

Температурную чувствительность исследуют, используя пробирки с го­рячей (40-45 °С) и холодной (5-10 °С) водой. Больной должен определить, теплой или холодной пробиркой к нему прикоснулись, а также сказать, на­сколько ярко он ощущает температурные раздражения в разных участках кожи.

Тактильную чувствительность исследуют, используя различные сред­ства: кисточку, клочок ваты, бумагу. Для исключения сумации раздражений прикасаться к коже необходимо отрывисто. Более тонкой и точной является методика Фрея с помощью набора щетинок и волосков или использование экстезиометра.

Билет №8)

1. Исследование глубокой чувствительности. Отдельно исследуют мышечно-суставную, вибрационную чувствительность, ощущение давления и массы, кинестезию кожи.

Мышечно-суставную чувствительность, или ощущение пассивных дви­жений, проверяют путем выяснения способности больного определять не­большие пассивные движения в разных направлениях и в разных суставах конечностей (пальцах, кисти, стопе и т.п.). У больного, который лежит с за­крытыми глазами, сначала выясняют, распознает ли он направление легких движений в дистальных фалангах пальцев. Когда больной не может опреде­лить направление легких движений, их делают с большей амплитудой. В случае расстройств ощущения движения в пальцах исследуют способность определять направление движений в проксимально расположенных суставах.

Вибрационную чувствительность проверяют камертоном, ножку кото­рого ставят на костные выступы и определяют период, на протяжении кото­рого больной ощущает вибрацию. В норме человек ощущает вибрирующий камертон С (256 колебаний в 1 мин) на протяжении 14-16 с. Во время ис­следования вибрационной чувствительности обращают внимание на значи­тельное сокращение продолжительности или неравномерность восприятия вибрации на симметричных участках.

Ощущения давления и массы исследуют с помощью набора гирек разной массы, помещаемых на определенные участки кожи, например, на поверх­ность конечностей или туловища. Здоровый человек воспринимает измене­ния на 10 % от начальной массы.

Кинестезию кожи исследуют путем смещения кожной складки, захва­ченной в складку. Больного просят определить направление перемещения.

Билет №9)

1.методика исследования функций лицевого нерва: лицевой нерв 7 пара, смешанный нерв,(двигательные, прасимпатическе, чувствительные). Двигательная часть обеспечивает иннервацию всех мимических мм лица, мм ушной раковины, черепа, заднего брюшка двубрюшной мышцы, стременной м, подкожной мышцы шеи. Центральные нейроны клетками коры прецентральной, аксоны которых в составе корко-ядерного пути в мост мозга к ядру лицевого нерва противоположной стороны. Периферические двиг-е нейроны представлены клетками ядра в дне 4желудочка, аксоны периферическогих нейронов формирут корешок лицевого нерва, в лицевой канал, от него отходит 3ветви: Большой каменистый нерв, стременной нерв, барабанная струна. Методика исследования: состояние иннервации мимических мм., асимметрия лица, выраженность носогубных складок, тест мигания глаз-при поражении глаза мигают асинхронно, тест вибрации век-вибрация век снижена или отсутствует на стороне поражения, тест исследования круговой мышцы рта, симптом ресниц.

Билет №10

1.Методы исследования глазодвиг нервов:

а) глазодвигательных нервов : проводится совместно, проверяется состояние и подвижность глазных яблок, верхние веки, величина, форма, размер и реакция зрачков на свет.

б) наружных мышц глаза : проверяют движение их во всех направлениях (больной следит глазами, не вращая головы, за движущимся в разных направлениях молоточком); у больного спрашивается о наличии диплопии и в какую сторону

в) реакции зрачков на свет : прямой (больного сажают так, чтобы глаза освещались рассеянным светом и хорошо были видны зрачки и предлагают ему смотреть на корень носа исследующего, который закрывает глаза больного своими ладонями; поочередно открывая тот или иной глаз, проверяют реакцию зрачков на свет; в норме зрачок суживается при освещении и расширяется при затемнении) и содружественной (один глаз закрывается ладонью и исследующий наблюдает за другим глазом; при освещении глаза изменяется величина зрачка неосвещенного глаза), на аккомодацию и конвергенцию (больной смотрит на кончик указательного пальца, который то приближают, то удаляют; сужение зрачков при рассмотрении близлежащих предметов и расширение их при взгляде вдаль).

Билет №11)

1.методика исследования блуждающего и языкоглоточного нервов:

IX и Х пары черепных нервов имеют отдельные общие ядра, которые заложены в продолговатом мозге, поэтому исследуются одновременно. Определяют звучность голоса, которая может быть ослабленной или совсем отсутствовать (афония); одновременно проверяется чистота произношения звуков. Больному предлагают произнести звук «а», сказать несколько слов, а после этого открыть рот. Осматривают небо и язычок, определяют, нет ли свисания мягкого неба, симметрично ли расположен язычок. Для выяснения характера сокращения мягкого неба обследуемого просят произнести звук «э» при широко открытом рте. В случае поражения блуждающего нерва небная занавеска отстает на стороне паралича. Исследуют небный и глоточный рефлексы с помощью шпателя. Следует иметь в виду, что двустороннее снижение глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого неба может встречаться и в норме. Снижение или отсутствие их с одной стороны является показателем поражения IX и Х пар. Функция глотания проверяется с помощью глотка воды или чая. При наличии дисфагии больной поперхивается уже одним глотком воды. Исследуют вкус на задней трети языка. При поражении IX пары утрачивается вкус на горькое и соленое на задней трети языка, а также чувствительность слизистой оболочки верхней части глотки. Для выяснения состояния голосовых связок производится ларингоскопия.

Билет №12)

1 . методика исследования добавочного нерва:

После осмотра и пальпации мышц, иннервируемых добавочным нервом, больному предлагают повернуть голову сначала в одну, а затем в другую сторону, поднять плечи и руку выше горизонтального уровня, сблизить лопатки. Для выявления парезов мышц обследующий оказывает сопротивление в выполнении этих движений. С этой целью голову больного удерживают за подбородок, а на его плечи обследующий кладет свои руки. Во время поднимания плеч обследующий с усилием удерживает их.

Билет №13)

1.Методика исследования поля зрения(классическая и грубая).

Поля зрения оцениваются раздельно для каждого глаза. Существует несколько методик ориентировочной их оценки.
Поочередная оценка отдельных полей зрения. Врач сидит напротив больного. Пациент закрывает один свой глаз ладонью, а другим глазом смотрит на переносицу врача. Молоточек или шевелящиеся пальцы передвигаем по периметру из-за головы обследуемого к центру его поля зрения и просим больного отметить момент видения молоточка или пальцев. Исследование проводим поочередно во всех все четырех квадрантах полей зрения.
Методика «угрозы». Используется в тех случаях, когда необходимо исследовать поля зрения у пациента, недоступного речевому контакту (афазия, мутизм и пр.). Врач резким «угрожающим» движением (от периферии к центру) приближает разогнутые пальцы своей руки к зрачку пациента, наблюдая за его миганием. В случае сохранного поля зрения больной в ответ на приближение пальца мигает. Исследуются все поля зрения каждого глаза.
Описанные методики относятся к числу скрининговых; более точно дефекты полей зрения выявляют с помощью специального прибора – периметра.

Билет №14)

1.Методика исследования обонятельного нерва.:

При спокойном дыхании и закрытых глазах пальцем прижимают крыло носа с одной стороны и постепенно приближают к другому носовому ходу пахучее вещество, которое обследуемый должен идентифицировать. Используют хозяйственное мыло, розовую воду (или одеколон), горько-миндальную воду (или валериановые капли), чай, кофе. Следует избегать использования раздражающих веществ (нашатырный спирт, уксус), так как при этом одновременно возникает раздражение окончаний тройничного нерва. Необходимо иметь в виду, свободны ли носовые пути или имеются катаральные выделения. Хотя обследуемый может не назвать тестируемое вещество, осознание запаха исключает отсутствие обоняния.

Билет №15)

1.Методика исследования тройничного нерва:

Выясняют у больного, не испытывает ли он болевых или других ощущений (онемение, ползание мурашек) в области лица. При пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва определяется их болезненность. Болевую и тактильную чувствительность исследуют в симметричных точках лица в зоне иннервации всех трех ветвей, а также в зонах Зельдера. Для оценки функционального состояния тройничного нерва имеет значение состояние конъюнктивального, корне-

ального, надбровного и нижнечелюстного рефлексов. Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы исследуют путем легкого прикосновения полоской бумаги или кусочком ваты к конъюнктиве или роговице (рис. 5.15). В норме при этом веки смыкаются (дуга рефлекса замыкается через V и VII нервы), хотя конъюнктивальный рефлекс может отсутствовать у здоровых людей. Надбровный рефлекс вызывают ударом молоточка по переносице или надбровной дуге, при этом происходит смыкание век. Нижнечелюстной рефлекс исследуют постукиванием молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте: в норме происходит смыкание челюстей в результате сокращения жевательных мышц (дуга рефлекса включает чувствительные и двигательные волокна V нерва).

Для исследования двигательной функции определяют, не происходит ли смещения нижней челюсти при открывании рта. Затем исследующий накладывает ладони на височные и жевательные мышцы последовательно и просит больного несколько раз стиснуть и разжать зубы, отмечая степень напряжения мышц с обеих сторон.

Билет №16)

1.методика исследования вкуса : Главным проводником вкусовой чувствительности от передних 2/3 языка является лицевой нерв, а от задней 1/3 языка - языкоглоточный. Наибольшее распространение в клинике получил капельный метод исследования вкуса, позволяющий путем нанесения растворов пипетками судить о состоянии вкусовой чувствительности на разных участках языка.

В качестве исходных растворов вкусовых раздражителей берутся растворы, по концентрации соответствующие верхним границам вкуса в норме. Для исследования вкусовой чувствительности у наших больных готовились следующие растворы: 1) сладкий - 1; 5; 10% сахара; 2) соленый - 1; б; 10; 20% поваренной соли; 3) кислый - 1; 2; 5; 10% соляной кислоты; 4) горький - 0,001; 0,01; 0,1% солянокислого хинина.

Эти растворы всегда в одной и той же последовательности, начиная от пороговых концентраций, наносили на язык стеклянными пипетками в количестве 1-2 капель. Состояние вкусовой чувствительности определяли на передних 2/3 языка и задней трети языка справа и слева.

Перед исследованием и после каждого раздражения полость рта споласкивали кипяченой водой. Ввиду особенностей физиологии вкусового восприятия раздражения наносили с интервалом от 2 до 5 минут. За порог вкуса для каждого из раздражителей принимали концентрацию раствора, правильно определяемого испытуемым.

Утрата вкусовой чувствительности - агевзией, понижение ее-гипогевзией, повышение вкусовой чувствительности-гипергевзией, извращение ее-парагевзией(при поражении лицевого и тройничного).

Билет №17)

1.методика исследования динамической и статической атаксий (поза Ромберга)

Атаксия (от греч. ataxia - беспорядок) - расстройство координации движений; весьма часто встречающееся нарушение моторики. Сила в конечностях незначительно снижена или сохранена полностью. Движения становятся неточными, неловкими, расстраивается их преемственность и последовательность, нарушено равновесие в положении стоя и при ходьбе. Статическая атаксия - нарушение равновесия в положении стоя, динамическая атаксия - нарушение координации при движении.

Для определения статической атаксии используется проба Ромберга : ноги вместе, руки по швам, голову ровно, глаза закрыть – оценивается устойчивость. Руки перед собой вытянуть на уровне плеч, глаза закрыть. Усложняется поза – пятка одной ноги приводиться к носку другой. Оценивается устойчивость в позе Ромберга .

Пробы на определение динамической атаксии : руки перед собой, закрываем глаза, достаем указательным пальцем кончик носа. Оценивается попадание, мимо попадание, наличие инверсионного тремора. Аналогичноуказательная проба : одной и другой рукой дотрагиваются кончика молоточка.

Билет№18)

1. методика исследования симптомов натяжения : Симп­том Ласега характерен для поражения седалищного нерва: разогнутую в коленном суставе ногу сгибают в тазобедренном суставе (первая фаза на­тяжения нерва - болевая), затем сгибают голень (вторая фаза - исчезно­вение боли вследствие прекращения натяжения нерва). Симптом Мацкевича характерен для поражения бедренного нерва: максималь­ное сгибание голени у больного, лежащего на животе, вызывает боль на передней поверхности бедра. При поражении этого же нерва определяется симптом Вассермана если больному, лежащему на животе, раз­гибают ногу в тазобедренном суставе, то возникает боль на передней по­верхности бедра, Поражение периферических нервов обусловливает невральный тип расстройст­ва чувствительности-боль, гипестезию или анестезию, наличие болевых точек в зоне иннервации, симптомы натяжения.). Плексалгический тип (при поражении сплетения) - боль, симптомы натяжения нервов, идущих из сплетения, нарушения чув­ствительности в зоне иннервации. Обычно при этом имеются и двига­тельные расстройства. Радикулярный тип (при поражении задних кореш­ков)-парестезии, боль, нарушения всех видов чувствительности в соот­ветствующих дерматомах, симптомы натяжения корешков, болезненность в паравертебральных точках и в области остистых отростков

Билет №19)

1. методика исследования мышечного тонуса: оценивается при осмотре и пальпации мм, при снижении м тонуса м дряблая мягкая тестообразная, при повышенном тонусе имеет плотную консистенцию, путем осуществления пассивных движений(гипотонии и атония, симптом Оршанского – при поднятии в верх разогнутой в коленном суставе конечности выявляется переразгибание в ней из-за гипотонуса, при параличах и парезах, поражении нерва, корешка, переднего рога СМ, мозжечка, ствола, полосатого тела и задних канатиков; Гипертония мышц напряжение ощущаемое при пассивных движениях: спастическая – сгибатели пронаторы руки и разгибатели аддукторы ноги(пирамидный путь) тонус не изменяется или снижается, при пластической тонус мышц нарастает – ощущение толчков во время пассивных движений(паллидо-нигральная система).

Билет №20)

1. методика исследования симптомов Баре, Баре-Русецкого : баре: лежа на животе, согнутыми в коленном суставе ногами – паретическая нога опускается; Б-Р: с вытянутыми вперед руками, с закрытыми глазами – одна рука опускается.

Билет№21)

1. методика исследования менингеальных симптомов:

Менингеальные:

1. ригидность мышц затылка вызвана повышением тонуса мышц разгибателей шеи. Сопротивление ощущается при попытке пригнуть голову к груди.

2. симптом Кернига

3. верхний симптом Брудзинского

4. средний симптом Брудзинского

5. нижний симптом Брудзинского

12. симптом подвешивания Лесажа

14. поза «легавой собаки»

Билет№22)

1. методы исследовании двухмерно-прострвнственного чувства стереогнозии

Стереогностическое, или трехмерно-пространственное, чувство - это способность распознавать знакомые предметы на ощупь с закрытыми глаза­ми. Нарушение стереогноза при условии полного сохранения общих видов чувствительности называется астереогнозом.

Двухмерно-пространственное чувство исследуют, предлагая больному, закрыв глаза, определить «начерченные» на его коже цифры, буквы, фигуры.

Билет№23)

1.методика исследования подъязычного нерва : Больному предлагают высунуть язык и при этом следят, не отклоняется ли он в сторону, отмечают, нет ли атрофии, фибриллярных подергиваний, тремора. У ядра XII пары располагаются клетки, от которых идут волокна, иннервирующие круговую мышцу рта, поэтому при ядерном поражении XII пары возникают истончение, складчатость губ; больной не может свистеть.

Билет №24)

1.методика исследования праксизма. Виды праксизма. Праксис – способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану. Действия в процессе профессионального обучения. Узнавание предметов выполнение последовательных актов.

Апраксия – утрата навыков. Возникает при поражении теменно-височно-затылачной области доминантного полушария (страдают обе половины тела). При поражении субдоминантного полушария и мозолистого тела - одна сторона (у правшей – левая). Моторная апраксия – больной понимает задание, но не может его выполнить, не повторяет движения. Идеаторная апраксия - не выполняет действия с реальными предметами, подражание сохранено. Автоматические действия. Конструктивная апраксия – выполняет действия по подражанию или устному приказу, но не создает качественно новый двигательный акт, не складывает целое из частей. Для исследования предлагают ряд заданий (присесть, погрозить пальцем, причесаться), задания с воображаемыми предметами (как едят, как звонят по телефону), оценивают подражание, конструирование. Для исследования гнозиса и праксиса – психологические методики: доски Сегена с углублениями разной формы, куда нужно вложить фигуры определенной формы. Методика Косса: кубики разной окраски, из них надо сложить узор по картинке. Куб Линка: нужно из 27 разных по окраске кубиков сложить куб так, чтобы все его стороны были одинакового цвета.

Билет №25

1. гнозия узнавание предметов

Агнозия - утрата спосб-ти узнавания при отсут-ии наруш-й чув-ти, зрения, слуха, обоняния, вкуса.

Виды: зрительн, слухов, тактильная, болевая, обонят, вкусовая. Зрительная - больной видит предмет но не может узнать его набл при пораж наруж поверх-ти затыл долей. М-д исслед-я: больного просят показать или взять те или иные предметы.

Слуховая - больной не понимает происх-я и значения звуков, не может узнать по звуку предмет. Набл при пораж лев височ доли. М-д исслед-я: подносят к уху часы,льют воду.

Тактильная (сенситивная)- при сохран-ти чув-ти не может узнать предмет путем ощупывания (астереогноз). Набл при пораж лев темен доли. М-д исслед-я: нужно с закрыт глазами распознать предмет на ощупь.

Билет №26)

1.Афазия- центр нарушение уже сформиров речи, при кот. частично или полностью нарушается возможность пользоваться словами для выражения мыслей или общения при сохранности функции артикуляцион. аппарата и слуха.

Виды: сенсорная, моторная, амнестическая, семантическая, тотальная.

Сенсорная (импрессивная) - при поражении центра Вернике (задний отдел верх височ извилины дом полушар). Непонимание речи окружающих при сохранении способности говорить. Но речь неправ с парафазиями, представляет набор бессмыслен слов. Парафазии: литеральные - замена/перестановка букв в слове, вербальные - замена одних слов другими.

Моторная - при поражении речевого центра Брока (зад отделы ниж лоб изв дом полушар)- нарушение высказывания актив устн речи. Понимание речи сохраняется. Сочетается с аграфией (утрата способности письма).

Амнестическая- при поражении ниж и зад отделов тем и височ обл. Больной неплохо говорит и понимает чуж речь, но не может правильно называть предметы, «забывает» слова, знает и может описать назначение предмета, при подсказке называет предмет.

Семантическая - поражение лев тем-височ обл у правшей. Нарушено понимание смысла предложений со слож конструкцией.

Тотальная - поражение от зоны Брока до зоны Вернике - нарушение сенсорных и моторных корковых зон речи – Полная потеря способности говорить и понимать обращенную речь.

Билет №27)

1.В норме спинномозговая жидкость состоит на 90 % из воды и на 10 % из органических и неорганических веществ, прозрачная, бесцветная, имеет слабощёлочную реакцию (рН 7,35-7,4), плотность 1003-1008, давление: 60 капель в минуту (в норме при пункции спинномозговая жидкость выделяется каплями), содержит белок в количестве 0,2-0,3 г/л (в основном альбумин, при отсутствии или незначительном количестве глобулина), содержит клетки в количестве 3-4 в 1 мкл (лимфоциты, клетки мозговых оболочек), содержит глюкозу в количестве 2,22 – 3,33 ммоль/л, хлориды – 125 ммоль/л, калий – 2,9 ммоль/л, натрий – 149,9-156,6 ммоль/л, кальций-1,7 ммоль/л, магний-0,8 ммоль/л, фосфор-0,6ммоль/л.

Билет №28)

1. Методика исследования местного и рефлекторного дермографизма.

после штрихового раздражения кожи проявляется местная вазомоторная реакция, определяет тонус сосудов и регуляторные механизмы. Местный – тупым нецарапающим предметом, через 5-20 сек проявл белая полоса, исчезаящая через 1-10 минут(белый дермографизм), если проводить сильнее и медленнее появляется красная полоска(красный дермографизм) исчезающая до 1ч(+может возвышающийся дермографизм). Рефлекторный – нанесением сильного но не повреждающего раздражения острием булавки, через 5-30с по обе стороны полосы розовых и красных пятен с удержанием до 1-10мин,

Билет №29)

1.методы исследования слухового нерва:

Путем опроса выясняют, нет ли у больного снижения слуха или повышения восприятия звуков звона, шума в ушах, слуховых галлюцинаций. После этого определяют остроту слуха для каждого уха в отдельности. Для этого больной закрывает пальцем слуховой проход, поворачивается к проводящему исследование другим ухом и повторяет за ним слова, произносимые шепотом. Обследующий должен находиться на расстоянии 6 м. В норме шепотная речь воспринимается на расстоянии 6-12 м. При снижении (гипакузия) или утрате (анакузия) слуха необходимо определить, зависит ли это от поражения звукопроводящего (наружный слуховой проход, среднее ухо) или звуковоспринимающего (кортиев орган, улитковая часть VIII нерва и ее ядра) аппарата. Для отличия поражения среднего уха от поражения улитковой части VIII нерва используют камертоны (прием Ринне и Вебера) или аудиометрию.

Билет №30)

1.Менингеальный синдром: симптомы менингеального синдрома:

Складывается из общемозговых и собственно менингеальных симптомов.

А) Общемозговые:

1. интенсивная диффузная головная боль

2. внезапная, интенсивная («фонтаном»), не приносящая облегчения рвота без тошноты

3. общая гиперестезия (тактильная, зрительная, звуковая)

4. несистемное головокружение

5. нарушение сознания разной степени, бред, галлюцинации

6. возможны генерализованные или фокальные эпилептические проявления

Б) Менингеальные:

1. ригидность мышц затылка

2. симптом Кернига : невозможность разгибания в коленном суставе ноги, предварительно согнутой в тазобедренном и коленном суставах

3. верхний симптом Брудзинского : при пассивном приведении головы к груди в позе лежа на спине происходит сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах

4. средний симптом Брудзинского : при надавливании на область лонного сочленения наблюдается сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах

5. нижний симптом Брудзинского : при проверке симптома Кернига происходит непроизвольное сгибание другой ноги в тех же суставах

6. усиление головной боли при пригибании головы к груди

7. симптом Лобзина: появление боли при надавливании на переднюю стенку наружного слухового прохода изнутри

8. симптом Керера: появление боли при надавливании в точке выхода затылочного нерва

9. симптом Флатау: расширение зрачков при наклоне головы вперед

10. симптом Бехтерева: перкуссия по скуловой дуге усиливает головную боль и вызывает сокращение мимических мышц

11. симптом Пулатова (краниофасциальный рефлекс): болезненная гримаса при перкуссии черепа

12. симптом подвешивания Лесажа : если ребенка с менингитом поднять за подмышки, то но подтягивает ноги к животу и удерживает их в этом положении

13. напряжение и выпячивание большого родничка при пальпации, звук «треснувшего горшка» при перкуссии у грудных детей

14. поза «легавой собаки» : запрокинутая назад голова, ноги подтянуты к животу

Билет №31)

1. прямая и содружественная реакция зрачков на свет(реакция живая, содружественная – при закрытии одного, расширение другого открытого, а при открытии содружественное сужение), конвергенция проверяется приближением молоточка от 50см до 3см от носа посредине-схождение глазных яблок и удержание их в точке фиксации(5см), изменение величины зрачков по мере сближения глазных яблок, в норме сужение достигает достаточного на 15см.; аккомодация – в норме при взгляде в даль зрачок расширяется, при переводе на близкорасположенные сужается;

2.синдром поражения задних рогов спинного мозга(синдром заднего рога) - проявляется диссоциированным нарушением чувствительности(снижение болевой и темперетурной чувствительности при сохранении суставно мышечной тактильной и вибрационной) на стороне очага, сегментарный тип нарушений, угасание глубоких рефлексов.

Билет №32)

1. Методика исследования патологических рефлексов.

Патологические рефлексы – не наблюдаемые в норме извращенные рефлексы, появляющиеся только при поражении центрального двигательного нейрона. В норме патологические рефлексы вызываются у детей в возрасте до полутора лет.

К патологическим рефлексам относятся:

1. Стопные патологические рефлексы разгибательной группы;

2. Кистевые и стопные рефлексы сгибательной группы;

3. Клонусы;

4. Защитные рефлексы;

5. Аддукторные рефлексы;

6. Синкинезии;

7. Рефлексы орального автоматизма;

8. Хватательный рефлекс.

Билет №33)

1.методика проведения люмбальной пункции

Люмбальную пункцию осуществляют при положении боль­ного лежа или сидя. Больного укладывают на бок, ноги сгибают в коленных суставах, бедра максимально приводят к животу, голову сгибают кпереди. Пункцию производят иглой с мандреном (быстрое излияние жидкости через полую иглу может привести к резкому падению давления церебро­спинальной жидкости). Иглу вводят в промежуток между остистыми отростками II-III или III-IV поясничных позвонков. Ориенти­ром для введения служит точка пересечения линии, соединяющей гребни подвздошных костей и позвоночник.

Иглу вводят строго в сагиттальной плоскости. У старших детей и взрослых остистые отростки опущены вниз, поэтому иглу вводят под острым углом. Введение производят медленно, нерезко. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается «провал» иглы в субарахноидальное пространство.

В конечной цистерне «плавают» корешки спинномозговых нервов (конский хвост). При медленном введении иглы корешки отодвигаются. Лри быстром введении может наступить ущемление корешков и больной жалуется на боль в ногах. В этом случае нужно слегка потянуть иглу на себя. Если игла попала в кость, то следует ее вынуть и ввести повторно.

А) Рефлекс с сухожилия m. bicipitis. Удар перкуторным молоточком по сухожилию двуглавой мышцы плеча вызывает сгибание руки в локтевом суставе. Методика вызывания рефлекса. Исследующий становится перед исследуемым, своей левой рукой берет кисть руки пациента, согнутой в локтевом суставе под тупым углом, и правой рукой наносит молоточком удар по lacertus fibrosus m. bicipitis. Рефлекс этот связан с мышечно-кожным нервом. Спинальный центр рефлекса расположен в C5-C6 сегментах.
б) Рефлекс с сухожилия m. tricipitis. Удар молоточком по сухожилию трехглавой мышцы плеча вызывает разгибание руки в локтевом суставе. Методика вызывания рефлекса. Исследующий стоит сбоку от исследуемого. Он слегка отводит руку пациента кнаружи и кзади, сгибает ее в локтевом суставе почти под прямым углом и, поддерживая ее в области локтевого сустава кистью своей левой руки, правой наносит удар молоточком по сухожилию трехглавой мышцы. Рефлекс связан с лучевым нервом. Спинальный центр рефлекса расположен в С7-C8 сегментах.
в) Коленный (или пателлярный) рефлекс. Удар перкуторным молоточком по собственной связке надколенника вызывает разгибание ноги в коленном суставе. Методика вызывания рефлекса. Больной сидит на стуле в удобной позе, ноги его слегка согнуты в коленных суставах и упираются в пол одними пятками, носки приподняты. Исследующий кладет свою левую руку на бедро больного, а правой ударяет молоточком по собственной связке надколенника. Это вызывает сокращение четырехглавой мышцы бедра, что сопровождается разгибанием голени. Можно пользоваться и другой методикой: больной сидит на стуле, перекинув одну ногу на другую: рефлекс исследуется на перекинутой ноге.
Удобнее исследовать коленные рефлексы при лежачем положении больного. Исследуемый лежит на спине, ноги его согнуты в тазобедренных и коленных суставах и упираются пятками в постель. Исследующий подводит свою левую руку под ноги исследуемого (в области коленных суставов), а правой рукой ударяет молоточком по связке надколенника то одной, то другой ноги. Наконец, можно исследовать колейные рефлексы и у больного, сидящего на постели или на высоком табурете со свисающими ногами. Каждый из этих приемов имеет свои достоинства. Нередко приходится у одного и того же больного исследовать рефлексы, пользуясь различными способами, чтобы получить совершенно объективные данные. Иннервация коленного рефлекса связана с бедренным нервом. Спинальный центр рефлекса расположен в L2-L4 сегментах.
При исследовании коленного рефлекса необходимо обратить особое внимание на полное расслабление мышц ноги, так как недостаточно расслабленные мышцы могут симулировать снижение или даже отсутствие рефлекса. Чтобы расслабить мышцы, надо отвлечь внимание исследуемого от его ноги, для чего ему предлагают решать легкие арифметические задачи или считать через один, сжимать и разжимать кулаки, отвечать на задаваемые ему вопросы и т. д. Для отвлечения внимания исследуемого часто пользуются приемом Ендрассика: больной складывает свои руки таким образом, что кисти обращены друг к другу ладонными поверхностями, а согнутые в межфаланговых суставах пальцы (II-IV) одной руки лежат на согнутых таким же образом пальцах другой. Больному предлагают растягивать кнаружи сцепленные таким образом руки. Надо, однако, отметить, что прием Ендрассика и аналогичные ему далеко не всегда облегчают вызывание рефлекса. Некоторые лица, растягивая руки, вызывают такое напряжение всей мускулатуры тела, что получить коленный рефлекс становится совершенно невозможно. Поэтому приходится прибегать и к другим методам отвлечения внимания.
г) Ахиллов рефлекс. Удар по ахиллову сухожилию вызывает подошвенное сгибание стопы. Методика вызывания рефлекса. Рефлекс с ахиллова сухожилия вызывается в положении больного на коленях. Больной стоит на коленях, на стуле, на который положена мягкая подстилка. Исследующий берет левой рукой стопу больного за носок и производит тыльное сгибание, чтобы вызвать небольшое пассивное натяжение ахиллова сухожилия. Правой рукой он ударяет молоточком по ахиллову сухожилию, отступя сантиметра на два от пяточной кости. Спинальный центр рефлекса расположен в L5-S2 сегментах. В лежачем положении больного ахиллов рефлекс исследуют следующим образом. Больной лежит на спине. Исследующий сгибает ногу больного в коленном суставе и перекидывает ее через голень другой ноги. Затем исследующий, слегка сгибая левой рукой стопу исследуемой ноги к тылу, правой рукой ударяет молоточком по ахиллову сухожилию.
д) Нижнечелюстной (или мандибулярный) рефлекс. На зубы нижней челюсти исследуемого при слегка открытом рте кладут деревянную, металлическую или каучуковую палочку (шпатель, рукоятку ложки), другой конец которой исследующий держит левой рукой. По этой палочке, по участку ее между зубами исследуемого и левой рукой исследующего, последний наносит удар перкуторным молоточком. Результатом такого удара является сокращение жевательных мышц и движение нижней челюсти кверху. Нижнечелюстной рефлекс относят к сухожильным рефлексам. Связан он с чувствительным и двигательным корешком тройничного нерва. Нижнечелюстной рефлекс исчезает при деструкции осуществляющих его структур, поражение пирамидного пучка выше этого уровня вызывает усиление рефлекса. Двустороннее поражение пирамидного пути вызывает особенно значительное усиление рефлекса.
е) Плече-лопаточный рефлекс. Удар молоточком по лопатке, несколько кнаружи от середины ее внутреннего края, вызывает при опущенной свободно вниз руке приведение плеча к туловищу и вращение его кнаружи. Данный сухожильный рефлекс отличается значительным постоянством. Клиническое значение имеет главным образом одностороннее отсутствие рефлекса (при поражении C4).